群众满意度调查问卷

同志：

您好。

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持。

瓦韩卫生院办公室

一，您对医院行风状况的总体印象是：

好

较好

一般差很差二，您对该院的便民服务措施是否满意。

满意较满意基本满意不满意三，您对所接触的医生的服务态度是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意。

满意较满意基本满意不满意五，您认为所接触的医生的技术：

好较好一般差

很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意。

满意较满意基本满意不满意七，您对所接触的护士的服务态度是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：

好较好一般差

很差九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意未接触十，您对药房工作人员的服务是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意未接触

十一，您对检验科工作人员的服务是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意未接触

十二，您对影像（放射、ct）科工作人员的服务是否满意。

满意较满意一般不满意很不满意未接触

十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示。

是

否

十四，您对瓦韩卫生院院的收费是否放心。

放心尚不放心

不放心

第二篇：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷

村（社区）

一、优惠政策

1、你知道实行计划生育的家庭享受哪些优惠政策。

（1）独生子女保健费（2）国家奖（特）扶（3）长效节育奖励制度

（4）手术并发症生活补助（5）新农保补助

2、奖扶、特扶对象每人每年能领多少钱。（1）知道（2）不知道

3、独生子女领证户独保费每年能领多少钱。（1）知道（2）不知道

4、独生子女领证户、二女结扎户在交养老保险时享受计划生育补助30元是否知道。

（1）知道（2）不知道

二、依法行政

1、你村有没有计划生育公开栏和举报电话。（1）有（2）无（3）不清楚

2、你或你身边的人，到村办理事情，村干部是否故意为难。（1）是（2）否

3、在过去的一年里，你村的干部在计生工作中有没有违法行为。（1）有（2）无

三、优质服务

1、最近有没有镇或村干部上门为你们提供服务或宣传计生政策。

（1）有，服务内容，次数（2）无

2、在过去一年中，村干部是否到你家中询问你在计划生育方面的需求和意见。

（1）有（2）无

3、你家中有无计划生育相关的宣传品（公开信）。