职工基本医保通分结合模式之构想

2012-10-1109：31：25

来源：《中国社会保障》2012年第4期

我国职工基本医疗保险改革从“两江”试点开始，实行的是个人账户与社会统筹相结合的方式。实践表明，这种结合是正确的。这个模式较好地实现了三个结合：将个人责任与社会责任相结合；将个人纵向积累自我保障与社会横向统筹互济相结合；将个人自我管理与社会共同管理相结合。同时也较好地反映了疾病风险的内在机理和社会医疗保险的基本规律。但是，职工基本医保统账如何结合，十分关键。目前主要有两种结合方式：“板块式”和“通道式”。实践告诉我们，这两种结合方式各有利弊，需要我们在理论与实践相结合的基础上，深入研究，进一步优化统账结合模式。

数据背后的启示及思考

以下为江苏省镇江市区医疗保险信息系统关于2008～2010年职工基本医疗保险相关数据。

按医疗费用发生额分段，各段人数及费用。将年医疗费用按金额分成未发生费用、3000元以下、3000～5000元、5000～10000元、10000元以上几个费用段。2008～2010年三年费用处于各段的平均人数分别为4747

3、3069

12、960

3、196

49、3722。统计数据显示，未发生费用及费用在3000元以下的人数最多，占总人数的91.5%，其费用占总费用的34.1%；费用在3000元以上的人数占总人数的8.5%，其费用占总费用的65.9%。而3万元以上费用段人数最少，仅占总人数的0.98%，其费用相对较高，占总费用的36.5%。

各费用段医疗保险基金补偿比。2008～2010年三年来各费用段制度内医疗保险基金的平均补偿比分别为：0、99.5%、86.7%、84.9%和83.7%。如果将目录外费用计算在内，年医疗费用在3000元以上的病人，个人负担占35%左右。

个人账户、社会统筹收入及支出比。目前镇江市医保基金的个人账户划入比例分别为4%、5%和6%（即45岁以下人员个人账户划入4%，45岁至退休期间人员个人账户划入5%，退休人员个人账户划入6%）。在这样的划入比例下，2008～2010年，镇江市个人账户基金收入分别占基金总收入的53%、52%、56%，三年平均为54%，个人账户基金支出分别占基金总支出的46%、46%、43%，三年平均为45%；社会统筹基金收入分别占总收入的47%、48%、44%，三年平均为46%，社会统筹基金支出分别占总支出的54%、54%、57%，三年平均为55%。

由此带来的启示如下：

统账结构不合理。以2008～2010年三年平均数为例，三年中个人账户基金收入占基金总收入的54%，支出却只占基金总支出的45%，社会统筹基金收入占基金总收入的46%，而支出却占了基金总支出的55%，统账结构的不合理，一方面导致个人账户的过多沉淀，另一方面减少了统筹基金即期支出总量，降低了统筹基金的互济能力和基金使用效率。

制度内补偿比较高，制度外个人负担较重。从上文数据可知，镇江市医疗保险制度内补偿比达到85%左右，但住院负担较重，一般达到35%，而且制度外费用仍有逐年上升趋势。如在三级医院进行抢救、手术、肿瘤治疗，个人负担更高，是应高度重视并认真研究解决的一个新问题。

大量人群医疗费用未及风险线。从上文数据可知，镇江市2008～2010年费用发生在3000元以下的人数占了参保总人数的91.5%，而3000元费用中个人账户支付占很大比重，个人现金支付并不多。这部分人群的医疗费用一般不会对个人的生活造成影响，也就是没有触及风险线。这一数据将对我们设定统筹基金起付标准及相应管理制度具有非常重要的现实意义。