病案管理委员会会议纪要学习

会议时间：2012年3月22日

1会议地点：六楼楼会议室

参加人员：田

成

武宇驰

由淑英

管相友

王辉

马仁刚

徐金江

会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题。个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知。

7、个别病历护理文书记录不规范。

8、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年9月21日会议地点：六楼会议室

参加人员：田成

由淑英

管相友

马仁刚

王辉

徐金江

赵丽华

刘春华会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月21日召开了本度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈本季度病历质控存在的问题。根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。

二、下季度的工作重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；