知情同意书缺陷分析及持续改进

2010年知情同意书缺陷分析及持续改进

为了解知情同意书的填写情况，认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。医务科在质量伦理委员会的指导下，检查了2010年度归档病历100份知情同意书的填写情况。结果知情同意书填写存在缺陷的病案10份，占总数的10％。结论增强法律意识，正确填写知情同意书，可以提高病案质量，减少医疗纠纷。

知情同意权是指病人有权知道自已的病情。并可对医务人员所采取的医疗防治措施有权决定足否同意的权利。随着相关法律法规的出台，患者知情同意权利在法律上得到了明确的规定。知情同意权是医务人员履行法定告知义务和患者允分享有知情同意权的法律依据。我院知情同意书格式有十多种，根据医疗活动的需要，各科告知内容的不同有不同的知情同意书。有《江苏省病历书写规范》中的各类同意书，也有病程记录里的医患沟通记录和诊疗沟通书。1资料与方法

对我院2010年度归档病案进行检查，共检查100份病案，知情同意书填写存在缺陷的病案10份，占总数的10％。根据各种专门设计的知情同意书所含的内容进行检查，检查知情同意书的填写情况。有些知情同意书同时存在两种书写缺陷，并将缺陷进行登记。（部分缺陷同时存在）2结果与分析

（1）知情同意书内容填写不全3份，占知情同意书缺陷的3％。病人姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、拟施手术名称、手术目的、手术时间、签字时间等内容填写常常不完整，不是缺这项，就是缺那项。这种书写缺陷，直接影响病案书写质量。（2）知情同意书无医师签字缺陷病案2份，占知情同意书缺陷的2％。医疗告知是医师与患者或家属进行医患沟通的具体表现，双方必须共同存在，缺一不可。同意书的告知医生应是具备操作该项手术资格的执业医师，将患者的病情、诊断、治疗方案、及预后等情况充分地与患者或其家属沟通，才能真正的达到医患沟通的目的，而不能由见习期医生与患者或家属签字。所以，同意书医师不签字将成为日后的医疗纠纷隐患。

（3）知情同意书无病人签字缺陷病案1份，占知情同意书缺陷的1％。知情同意书只有医师签字，没有病人或家属签字。多数情况是管床医师粗心。实际上口头已经告知。就是忘记让病人签字。这种严重缺陷，是管床医师法律意识淡漠，没有充分认识到知情同意书的法律证据作用，工作上只重视医疗效果，没有认真检查病历的书写，把这种有缺陷的知情同意书放在病案里。这种病案一旦产生医疗纠纷封存，医师必然承担法律责任。（4）知情同意书病人或家属签字按手印，无手印说明1份，占知情同意书缺陷的1％，骨科手外组多见。有的患者或家属不会写字，按手印表示自己的意见。医生签字时未对按手印者的姓名、与患者的关系、左手或者右手以及哪一个手指作注明，事后无法判断是谁的手印。如果病人或家属对治疗不满意，产生医疗纠纷，对医师就是不利的。

（5）知情同意书代理人签字委托书缺陷病案2份，占同意书缺陷的2％。主要是填写不全，个别病案无身份证复印件，委托代理人签字必须要有患者签署的授权委托书，没有委托书，知情同意书代理人签字容易引起医疗纠纷。

（6）其它缺陷缺陷病历1份，占同意书缺陷的1％。如同意书填写不规范、手术同意书签字时间与拟施手术时间乱填。拟施手术时间比签字时间早。这些都说明临床医师书写同意书太随意，不仔细，给日后留下医疗纠纷埋下隐患。3讨论及持续改进