郧县中医院医院感染管理考核办法

（2014年元月修订）

为了强化医院感染管理工作，保证各项医院感染控制工作得到有效落实，根据《医院感染管理规范》要求，结合医院感染管理工作开展实际，特修订本考核办法。

一、医院感染管理

1、科室有医院感染管理制度、工作计划、工作总结等，每缺一项扣50元。

2、科室感控小组要做好日常院感控制自查，认真填写院感控制手册，对发现的问题认真做好记录并提出整改处理意见。未按要求开展自查或自查记录及整改意见记录不完整；一次处罚100元。

二、医院感染监测：

（一）医院感染病例监测

1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报或报告填写不完整，发现一例扣责任人50元，漏报一例扣责任人100元。符合要求标本要采样，有样不采每一例扣50元。

2、对有手术切口部位感染的病例要及时填报，漏报一例扣科室200元。

3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

（二）环境卫生学监测及无菌物品监测

1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月

19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液浓度、紫外线消毒登记、b-d实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、ii类区域的空气、物表及工作人员手每月监测一次；iii类、iv类区域的空气、物体表面、使用中的消毒液每季度监测一次；不按规定开展监测，一项扣50元；监测结果超标，一份扣100元。

（三）手卫生监测

1、严格遵守手卫生规范，使用专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。

2、交班、查房或进行各项操作前后未进行手消毒或洗手的，发现一次处罚100元。

3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报院感办，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

（四）目标性监测

1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师50元，填写漏项扣20元。

2、在科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》，主管医师填写“预防控制措施”，科主任、护士长填写“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。

三、医院感染知识培训及考核：

1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人50元。

2、每月科室组织院感知识学习至少一次，每月院感办深入科室现场考核。科室未组织院感学习扣科室100元；现场考核不合格扣50元。

3、院感办每半年组织一次院感知识考试，不及格者扣罚当事人50元。

四、消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐，常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣罚科室100元。

2、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品按要求及时规范更换（有品名、浓度、日期、签名等），清洁污染物品分开存放，一项不符合扣50元。

3、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。