医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行病历的处臵情况，发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后d-二聚体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。部分科室同一份病历有两次危急值，但病历中无任何处臵体现。原因分析：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员要做好处理工作，并在病历中体现。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。

2、临床路径管理

全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445例，入径率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1个科室未交临床路径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病例要做出分析，月分析内容要体现出入径例数、退出例数及原因、变异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。

二、病案质量管理

医疗质量考核组10月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。

1、运行病历检查发现的问题。（1）应用特殊药物，如激素、抗生素等，用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无体现。（2）病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没有或极少。（3）既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了“有先心病史”，没有记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。（4）现病史内容简单，主要的症状体征情况描述不具体。（5）病程记录不及时，对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。（6）粘贴内容错误，病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情况书写，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。（7）病历模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错误情况。

2、终末病历质检发现的问题：（1）仍有少数姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。（2）首页项目填写不全，如药物过敏史、手术操作未填。少数有反面未打印。（3）诊断编码错误，修改不及时。整改意见：

1、病历现病史、既往史书写应严格按照病历书写规范书写，不得缺项、漏项。