2016年质控工作计划

2016年是十三五的开局之年，也是医院发展面临巨大机遇和挑战的关键年，医疗质量是医院生存和发展永恒的生命线，是医院发展之本，是患者安全就诊的保障。为进一步提高我院医疗质量和医疗水平，进一步加强和规范医务人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本工作计划。

一、医疗质量管理主要目标：

本年度质控目标是继续提高我院医疗文书质量，逐步推行全面质量管理。继续持续改进医疗质量管理工作，各种病历文书书写符合医院各级主管部门的规范。使我院甲级病案率和门诊病历合格率达90%以上，使医疗管理制度得到全面贯彻落实，从而促使医疗质量再上一个新的台阶。

二、主要工作任务和措施：

（一）、健全医院医疗质量控制管理组织体系。医疗文书书写质量控制关键在环节质控，重点在临床科室。运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，环节质控是病历质控的关键环节。定期召开医疗质量质控员会议，对在质控工作中发现的质控缺陷进行分析总结，并提出改进意见。结合本院实际及医疗质量要求，不断改进医疗质量管理措施，切实开展医疗质量控制工作。继续巩固三级病历质控网，

形成病历质量管理网络。

①继续巩固院、科、个人自检三级病历质量控制网，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗全程医疗安全的重要保障。要求科室主任、质控员每天对运行病历质量进行质量检查，发现缺陷及时改进。组织科室质控员进行一次集中抽查，对发现的缺陷进行反馈并作出相应的处罚。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。病历的初始质量在于病历书写者的自我把关；科室质控员每月要对病区的终末病历质量检查，在病历上交病案室前就起到质量控制作用；科主任每月要组织1-2次出院病例讨论会，发现问题，实时改进，总结经验教训，避免同样错误重复发生。

③结合电子病历的施行，实时进行病历的院级质控工作，对发现的病历缺陷实时反馈，并落实修改。2016年联合信息科，通过电子病历系统对在架病历进行全面实时监控，如病历书写时限、各种病历书写质量的缺陷统计等。

（二）、制定质量与安全管理方案。把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。以《湖南省病例（案）医疗质量评定标准》为评价依据，对运行病历、归档病历以及门诊病历实行抽查和质量评价，实施奖惩结合制度，每月对病历质量进行考核评价，对Ⅰ级病历予以奖励，不合格病历予以处罚。避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）、质控科围绕以“抓好病历质量为中心”：院级每月定期到

各科室检查运行病历和门诊病历书写情况，并每科室抽查10份归档病历，每月利用查房机会到科室进行质量分析讲评，并对存在的问题及时书面反馈至科室，以便科室及时整改。利用科主任、护士长会议，每半年进行一次病历质量分析、讲评。每月编写一期质量检查通报，发至被检科室，督促科室持续改进。

（四）、各科室要加强对病历质量管理。每月要召开质量分析会议，对存在问题要分析原因、自查自纠，持续改进并要建立质控工作记录本。规范科室质控自查内容，提高科内质控水平。质控员要切实担负起本科室的质量管理职责，科主任要督促检查科室质控工作，每月对病历书写质量亲自检查并有记录可查，使质量管理工作落到实处。