2016年2月份质控

一、上月存在问题整改落实情况

上月存在问题经组织全科护士进行讨论、分析，已基本整改落实到位。

二、本月护理质量标准（附柱状图）

1.护理核心制度知晓率。提问护士16人次，均合格，知晓率100%。

2.患者有效身份识别正确率。抽查46人，均合格，正确率100%。

3.护理安全（不良）事件报告制度知晓率。提问10人，均合格，知晓率100%。

4.高危患者入院4小时跌倒、坠床、压疮的风险评估率。检查27人次，均评估，评估率100%。

5.住院患者入院2小时自理能力评估率。抽查35次，均合格，评估率100%。

6.患者跌倒、坠床等意外事件报告处置流程知晓率。提问3人，均知晓，知晓率100%。

7.患者院内转运交接规范执行率。本月转科0人。

8.危急值报告执行率。危急值报告17人，1人未记录，执行率94%。

9.住院患者对护理工作满意率。发放61份，总项目1220项，满意项1167项，不满意0项，基本满意53项，空项0项，满意率98.3%。

10.基础护理合格率。抽查患者22人次，均合格，合格率100%。

11.特一级护理合格率。抽查患者16人次，1人不合格，合格率94%。

12.健康教育覆盖率。抽查患者24人次，均已实施健康教育，覆盖率100%。

13.健康教育知晓率。抽查患者24人次，1人不合格，知晓率96%。

14.护理文件书写合格率。抽查护理病历35份，均合格，其中17份存在个别问题，合格率100%。

15.护理人员培训覆盖率。参加培训22人次，均参加，覆盖率100%。

16.三基考核参与率。本月未进行三基考核。

17.三基考核合格率。本月未进行三基考核。

18.出院患者随访率。本月出院应随访155人次，实际随访47人次，随访率30%。

19.抢救车物品、药品完好率。共查21次，查抢救药品112支，抢救物品26种，均完好，完好率100%。

20.抢救仪器、设备完好率。共查19次，查大监护3台、远程监护35台、注射泵3台、输液泵3台、除颤仪1台、心电图机1台、三气设备均完好，完好率100%。

21.常规器械设备灭菌合格率。共查6次（12项），体温表消毒2次不合格，口护包1个、急救三件1个均已灭菌，合格率89%。

22.洗手依从性。检查45人次，洗手23人次，依从性51%。

23.医务人员洗手正确率。检查23人次，正确15人次，正确率65%。

专科质量标准（附图）

冠脉介入手术患者随访率。查32人，随访10人，随访率30.2%。

三、本月检查存在问题

1.监护仪信息与病人实际不符（年龄、出生年月日）。

2.介入手术患者手术宣教不到位（卧位）；危重患者健康教育知识掌握不到位。

3.个别年轻护士态度较差；对个别护士操作技术不满意。

4.体温单换页无体重；危急值未及时记录在护理记录中。

5.医务人员洗手正确率低；体温表消毒不及时。

四、原因分析及讨论

1.护师邓瑞蕊。护士未及时更改监护信息。

2.护师李萌。护士术后未再次宣教；患者自我意识强，对病情不重视，对健康教育知识不在意。

3.护师申玲利。个别年轻护士专业素养较差；个别护士护理操作技术不熟练。

4.护师李婕。患者未及时测量体重；危急值报告制度落实不到位。

5.主管护师李淑蓉。医务人员洗手敷衍了事；护士无菌观念差。

五、护士长总结及整改措施：

1.存在问题由责任人及时整改并落实。

2.当班护士严格按照患者真实信息设置监护信息，下班前进行检查。

3.对介入手术患者术后再次进行宣教；由医生对患者进行疾病告知，引起其重视后再由护士进行宣教。

4.对个别年轻护士进行专业素质及护患沟通的培训；定期对护士进行护理操作培训。