手足口病流行病学个案调查表

病例编码□□□□

1.一般情况

1.1姓名，若为14岁以下儿童，父亲姓名，母亲姓名1.2性别⑴男⑵女

1.3年龄（岁、月）

1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆

⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详

1.5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中

⑹大学及以上⑺不详

1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期年月日时

2.2发病地点2.3首诊时间年月日时

2.4首诊单位

3.主要临床表现

3.1发热：⑴有⑵无□如有发热3.1.1最高体温℃□□□3.2皮疹：⑴有⑵无□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他□3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无□3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无□3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无□

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□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□3.2.10其他部位皮疹：⑴有⑵无如有，则具体部位□3.3口腔溃疡：⑴有⑵无□3.4淋巴结肿大：⑴有⑵无如有，则具体部位□3.5恶心：⑴有⑵无□3.6呕吐：⑴有⑵无□3.7腹泻：⑴有⑵无

□3.8并发症：⑴有⑵无

□

如有并发症3.8.1病名，⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他□

4.实验室检查

4.1血象：采血时间年月日

结果：白细胞×109/l中性粒细胞＝%淋巴细胞＝%4.2血清学：急性期采血时间年月日抗体滴度

急性期采血时间年月日抗体滴度

4.3病原学：

4.3.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他□4.3.2分离结果：⑴阳性⑵阴性□

如阳性，病原名称

5.流行病学调查（病前7天内）5.1接触史

5.1.1病前一周内有外出史：⑴有⑵无⑶不详□

如有，

5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详□5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详□

如有，

5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详□5.1.3与该病患者接触史：⑴有⑵无⑶不详□

如有，

5.1.3.1该病人姓名5.1.3.2与该病人关系

5.1.3.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□

5.1.3.4与该病人接触方式

5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无5.1.3.4.2同住⑴有⑵无5.1.3.4.3同生活⑴有⑵无

5.1.3.4.4同工作⑴有⑵无□5.1.3.4.5同学习⑴有⑵无□

□□□5.1.3.4.6同玩⑴有⑵无□5.1.3.4.7陪护⑴有⑵无□5.1.3.4.6其他⑴有⑵无请注明□5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无

5.2.2生冷食品名称购买地点5.2.3熟食冷吃⑴有⑵无

5.2.4熟食品名称购买地点5.2.5在外就餐史⑴有⑵无

5.2.6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□

6.主要诊治情况

6.1病人隔离：⑴是⑵否□6.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其他□6.3如住院，住院时间：年月日；

6.4如住院，医院名称

6.5医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他□6.6使用的主要治疗：

6.7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称）□6.8如死亡，死亡日期年月日

7.小结

调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日

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第二篇：手足口病604例临床流行病学研究手足口病604例临床流行病学研究