医保科管理制度

一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并配备3—4名专职管理人员.具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检査、合理用药、合理治疗。

六、明确人员管理意外伤害申请、转院转科申请、特殊费用申请等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、打架斗殴等非医保支付费用纳入医保统筹；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。做到住院费用四吻合“住院医嘱、治疗单、费用清单和病程记录相吻合”，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，每年组织一次医保知识考试，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、建立查房制度，并严格执行。医保科质控员每日下病房查房，上午查病人的在院情况及病房动态；下午查看病历质量；每月一次大查房（人员由医保科负责人、医务科负责人、医保科质控员、病案室医保质控员组成），查房结果上报分管院长，并反馈到科室。

医保科科长工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导领导下，严格执行医保农合政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，明确医保科成员的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、监管全院医保工作，确保医保工作正常运行，及时宣传医保政策，落实医保协议。

4、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保局相关部门的对口联系和沟通。

5、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

6、正确及时处理参保病人的投诉，化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展，做好医保服务。

7、参加业务院长和医务科组织的查房，检查医保病人的相关诊疗和收集病人的意见，不断改进工作。

8、与各科室签订医保责任书，以制度管人。

医保科审核员工作职责