胆总管结石病人的业务查房

患者01床，李灶生，男，77岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴头晕3天，门诊以“冠心病”收入我科。现病史：

患者5年前出现活动后胸闷，胸骨后紧缩感，停止活动休息能缓解，今年9月30日出现上述症状加重，伴头晕，双下肢轻度水肿，无意识障碍、视物旋转。2016年10月03日11：50入院。实验室检查阳性征：红细胞2.7×10^12/l（正常值：4-5.5×10^12/l）血红蛋白83g/l（正常值：男120-160g/l女110-150g/l）；尿素氮：

29.98mmol/l（正常值：

2.1-8.6mmol/l）肌酐；660.umol/l（正常值：15-116umol）/l）；bnp：1011.1pg/ml（正常值：0-300pg/ml）。

其它检查阳性征：

1、胸部ct提示双侧胸腔少量积液；

2、彩超提示。1）、双肾实质性病变，双肾偏小；2）、左房大；3）、主动脉瓣退行性病变并返流；4）、二三尖瓣返流；5）、双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

既往史。既往有“高血压病、糖尿病、糖尿病肾病、”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，无手术外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史。曾多次到我科治疗。

入院诊断：

1.冠心病缺血性心肌病不稳定型心绞痛心脏扩大心功能iv级（心功能分级：①、一级体力活动不受限，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状；②、二级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后可缓解；③、三级体力活动明显受限，休息时无自觉症状，轻于平时一般的活动即可出现上诉症状，休息较长时间后症状方可缓解；④、四

1级不能从事任何体力活动，休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重））

2、2型糖尿病糖尿病肾病

3、高血压病

治疗情况。缺用药情况。

予吸氧，控制血压，血糖，护心，维持水电解质平衡，护胃，改善循环、血液透析等对症支持治疗，病情好转稳定。

护理诊断：

1、气体交换受损。与胸闷、气促、心肌缺血缺氧、心力衰竭有关。

2、活动无耐力。与头晕、乏力、与高血压、动脉硬化、心力衰竭有关有关。与心肌氧的供需失调、贫血有关。

3、营养失调。低于机体需要量与限制蛋白摄入、消化道功能紊乱、贫血等有关。

4、有感染的危险与白细胞功能下降、高血糖、透析等有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿有关。

6、有受伤的危险与头晕、乏力有关

7、潜在并发症心肌梗死酮症酸中毒低血糖昏迷

8、焦虑与病程长，疗效不佳有关

9、知识缺乏缺乏疾病预防和自我保健的相关知识

护理措施：

1、休息与活动卧床休息，协助取舒适体位。急性心肌梗死、心绞痛或心衰发作时嘱患者绝对卧床休息。注意保暖，避风寒，防外邪，病情稳定后可逐渐增加活动量，提高病人的活动耐力，预防并发症的发生。

2、休养环境保持环境安静，保持室内空气新鲜，定期开窗通风，保持适宜温湿度。

3、予低流量氧气吸入1-2l/min。

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4、病情观察心电监护，密切观察患者生命体征变化，勤巡视，做好护理安全风险评估，醒目标识并告知患者家属。病情观察太简单。

5、饮食指导与低盐低脂糖尿病饮食，忌食辛辣生冷肥甘味厚之物，三餐定时定量，多食用纤维素含量多的食物。

6、用药护理及时准确执行医嘱，指导患者服用降压、降糖等药物，观察用药后的反应，监测血糖，血压，注射胰岛素后及时进餐，预防低血糖的发生。需要观察哪些反应。

7、指导注意个人卫生保持皮肤干洁，穿宽松柔软的衣物，修剪指甲，嘱患者不要抓破皮肤，注意足部保暖。

8、心理护理多与患者沟通，适时做好健康宣教，缓解患者焦虑情绪