城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

根据文件规定，为健全和完善职工基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，现对有关违规行为处理规定

如下：

一、参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由劳动保障行政部门给予通报批评，并责令其限期改正；情节严重的，追究直接主管人员

和其他责任人的相关责任：

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（一）将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

（二）伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的；

（三）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

二、参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，视情节分别给予教育、责令具结悔过、通报批评；并可暂停其享受基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的基本医疗保险ic卡、《医保证》转借他人使用的；

（二）用他人的基本医疗保险ic卡、《医保证》冒名就诊、刷卡结帐的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领医疗保险基金的；

（四）通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药不相符药品的；

（五）医疗保险卡、证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；

（六）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

三、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报批评、责令限期整改、终止协议或取消其定点医疗机构资格，并追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：

（一）医疗挂号、诊治、记帐不核验职工医疗保险ic卡、《医保证》，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

（二）违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；

（三）不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；

（五）擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；

（六）病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；

（七）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

四、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报、责令限期整改、终止协议或取消其定点零售药店资格，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：

（一）不核验职工医疗保险ic卡、《医保证》，不按定点医院医生处方配（购）药品或超剂量配（购）药品的；

（二）将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）将生活用品、保健用品或其他药品串换成基本医疗保险药品目录范围的；

（四）其他违反基本医疗保险规定的行为。

五、医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期整改，挽回经济损失，对直接主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）擅自减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

（二）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

（三）不按规定审核用人单位、职工的缴费基数，以及违反医疗保险基金使用规定，造成医疗保险基金损失的；

（四）工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（五）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。