建立科学合理机制确保医保基金安全

随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大，参保人员不断增加，定点医疗机构和定点药店的数量不断增长，定点医疗（药）机构的违规行为也随之不断增加，医保基金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付，因此，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗（药）机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金的安全。笔者结合镇江市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。

亮出账本——多部门参与医保基金预算管理

定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门的钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了。结果导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套资金，医保部门想方设法监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。

为让定点医疗机构了解医保基金收支情况，有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保人数和缴费基数，编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算金额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的医疗费用支出，做到“个人账户按实结余、统筹基金收支平衡、风险资金按实提取”。医保基金收支总预算编好后，由医保、财政、卫生部门共同讨论达成一致意见，报政府批准执行。医保经办机构依据政府批准的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上年度的各项考核指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算，并与医保、财政、卫生部门协商一致后执行，以做到医保基金分配的合理、公开、公正。定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保基金可使用，并已全部分配，再多也没有了，就不会再想方设法多套取医保基金了。

改革结算办法

——医方有了花“自己钱”的意识

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定影响，直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而，对医疗保险的平稳运行和发展有至关重要的作用。由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系，因此，医疗费用结算办法应该充分调动定点医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。以笔者所在的镇江市为例，在我们使用新的医疗费用结算办法时，往往第一年运行收效转好，而第二年效果就差，医疗费用增幅大起大落。2001年起，镇江开始实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，2004年起又引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标，并不断完善指标体系，将一系列指标年初一次性下达给医院，由医院自行掌握、自行管理，医保经办机构每季度与各定点医院沟通交流一次，通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，共同管理。由于定点医院主动参与医保管理，有效控制了医疗费用的过快增长。

“大棒”砸到个人——建立定点医师制度