医疗质量管理和持续改进实施方案(山东大学口腔医院)

第一篇：医疗质量管理和持续改进实施方案（山东大学口腔医院）医疗质量管理和持续改进实施方案

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核体系

（一）不断充实加强院、科两级质量管理体系，一级组织为医院医疗质量安全管理委员会，由院长任主任，分管院长具体负责，医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。（职责见医疗质量安全管理委员会职责）。二级组织为各科室质控小组，由科主任、护士长、质控医师等组成，负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导，对科室医疗质量全面管理，并定期进行检查登记和考核上报。

（二）不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

（一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）重点对核心制度的执行进行监督检查。

（三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

（四）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

（五）建立健全业务科室医疗质量管理与持续改进方案。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

（一）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

（二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（三）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（四）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（五）各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（六）医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（七）逐步建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

（一）分级管理及考核

1、职能部门定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核，各级医疗质量管理组织进行评价，并提出改进意见及措施。

2、职能部门负责对科室进行质量检查，不定期组织科室交叉检查、考核。重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

3、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促质量管理工作。

4、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

（二）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（三）建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

1、科室医疗质控小组定期或不定期进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。