医保方案

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与xxx市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。

一、开展医保的目的和意义

1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。

2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标

原则。自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

-1办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网

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3、对医保工作提出建议和意见。

4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。

（三）义务。

1、按规定期限交纳医保个人费用。

2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。

3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组组

长：xx副组长：xx、xxx成

员：xxx及各科室负责人

办公室设在医务科，由xxx负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由xxx负责病人的医保政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。