平安医院感染管理控制实施方案

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分。根据国家有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

一、医院感染管理组织机构。医院设医院感染管理科，配备感染预防、控制兼职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二、完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1.医院感染病例监测。监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科兼职人员收集感染卡片进行统计分析。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。

2.环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科完成采样工作，送市疾病控制中心，一般一季度监测一次，纳入质量控制考核标准。

3.消毒剂、消毒灭菌效果的监测：（1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监测：主要是压力灭菌器的监测，每周由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品的管理。消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理。协助药剂科对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3.医院医疗垃圾的管理。根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4.重点科室和部门的医院感染管理。根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四、消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先除去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；，内窥镜选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。