医疗质量与病案质量监控的体会

杨琴

广西百色市右江民族医学院附属医院病案室533000

摘要

目的

探讨和完善医疗质量监控的方法，提高医疗质量和病案质量。方法建立严密的质量控制管理组织，进行全面的质量控制，并强调环节质量和病案质量的重要性。结果有规范的医疗流程、医院的医疗技术水平和病案质量稳步的提高。结论通过有严密的质量监控组织体系，以科学的管理手段和医院的决策层高度重视，使我院医疗质量和病案质量得到了提高。

关健词医疗质量病案质量全程监控

医疗质量是医院永恒的主题，是医疗安全的保障。病案质量是反映医院医疗质量的管理水平，是医院的等级评审的重要指标之一。也是医院质量管理的重要环节和质量控制点，其核心是病案质量的标准、评估和管理目标。每一份病案的真实性、准确性、科学性构成一份完整的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。我院是三级甲等医院，注重医疗质量和病案质量，从单一的病案监控发展为全面质量监控，从单纯的终末质量监控发展为全程质量监控，使医院医疗水平不断提高，病历质量甲级率达95%以上，现谈谈我院的几点做法和体会。1建立严密的质控管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院建立四级监控组织。

1.1一级监控是各临床医师和医疗组的自我监控三级医师查房是医疗质量管理的中心环节。严格执行三级查房制度，是临床医师确保三级查房次数和查房质量的落实的自我监控不可缺少的重要一步。医疗组上级主管医师认真履行职责，每天检查本组的病历运行，发现不完整、不及时和不真实的病历书写缺陷及时纠正，同时严格对低年资医师进行指导和监督，保证病历书写质量，避免医疗隐患。

1.2二级监控是科室质控小组，由科主任，高年资医师和护士长，主管护师组成，负责本科室质控工作。对所有出院病案内容进行检查、监督落实情况，由于熟悉病人的诊疗过程可以随时发现问题，及时纠正，对每份出院的病历科主任、质控医师、质控护士认真检查病历记录情况，并逐项按评分标准对每份病历进行评分，最后在病案首页上各自签名以示对本份病历的检查职责，做到不合格病历不出科。

1.3三级监控即院级监控，医务部组织病案质量管理委员会及专职控员每周或每月不定期检查全院各科病案的内涵质量监控，重点检查有关医疗质量、医疗安全的核心制度的落实和每份出科病历书写的内涵质量，特别是首次病程录中对诊断要点、鉴别诊断的具体分析的缺陷，尤其是没有依据不同患者不同疾病特点而制定诊疗计划的缺陷；三级医师查房记录有没有反映出各级医师查房水平、临床思维能力及分析解决问题能力等等。通过这种途径可监控病历形成过程中质量，及时将病案中出现的问题反馈到科室，对于不达标准的记录检查结果与病案终末质量汇总，编写出每月的选题简报进行全院通报，执行奖惩制度，做到奖罚并重，对病案信息抓得好的科室和个人给予奖励，对病历质量差的特别是出现缺陷病历的科室和个人给予全院通报批评和处罚。

1.4四级监控即病案室质控，主要是终末病案信息质量管理。首先病案管理人员通过各个工作流程实行监控，装订室人员负责监督临床科室按时上交病案的时间和病历排序是否正确、有无缺项缺页并及时反馈；编码室人员检查病历首页中主要诊断是否恰当、出院诊断名称是符合icd-10分类、疗效判断是否规范，保证病案首页入微机时资料的准确性。质控室人员负责对出院每份病历进行检查，主要是查找病案书写缺陷，如病历格式是否正确、各级医师签字是否齐全等，发现问题记录反馈单并做相应的扣罚。2注重基础质量监控