贫困户调查问卷

乡（镇）村被调查者姓名：□2016预脱贫户□2015年已脱贫户□其它贫困户

一、家庭基本情况

1、您家几口人。

□1人□2人□3人□4人□5人

2、您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人。

3、您家是2016年脱贫对象吗。□是□不是。

4、您家有人参加了养老保险。人

5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。有人享受了医疗救助。

二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况

6、您家的口粮够吃吗。□够吃□基本够吃□不够吃

7、住房是否安全。□是□否。是否有修建或改造计划。□是□否。补助资金万元。

8、您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。

9、您家的孩子都上学吗。

□都上学□有失学辍学。失学辍学原因是。

10、您家是否有安全饮水。□有□无。

11、您家是否通电。□通□不通。

12、您家是否有电话吗。□有□无。信号是否稳定。□稳定□不稳定。

13、您家是否安装宽带。□有□无。

14、您家能收看到电视吗。□能□不能。

三、帮扶措施

15、2016年您家享受了哪些帮扶项目。，折合资金元。

16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力。□有□无。是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。是否给予了产业发展、就业等方面的支持。□有□无是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持。□有□无

17、您家是小额信贷授信户吗。□是□否.

18、您家有人参加过培训。

19、您是否知道精准识别的过程。□是□否。

20、您是否认可精准识别结果。□是□否。

21、你家是否满意“第一书记”工作。□是□否。

22、您家是否对工作组帮扶满意。□是□否。

23、您家有干部帮扶吗。□有□没有。村上是否安排致富带头人帮带您家。□有□无。

24、您是否对帮扶措施满意。□满意□不满意。

四、主要诉求

25、您家最需要哪些帮扶。（可多选）

□房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□其他：

26、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化。□发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化

五、对扶贫工作意见和建议

27、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题。（可多选）□项目选择过程透明度低□项目不符合当地实际□项目没有用于贫困户□项目的技术服务和指导不够□项目安排不够公平□项目用于形象工程□其他：

28、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题。（可多选）□扶贫资金投入比较少□对扶贫资金的监管不够□重经济发展轻社会建设□扶贫政策宣传不到位□群众参与程度低□项目后期管理不到位

□产业项目增收效益不明显□其他：

第二篇：精准扶贫贫困户遍访调查问卷三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县乡（镇）村组

访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况1.您家属于。□扶贫户□保障户2.您家有几口人。

□1人□2人□3人□4人□5人及以上3.您家有几个劳动力（16—60岁）。

□无□1人□2人□3人□4人及以上4.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上5.您家有没有常年病人或残疾人。□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病。（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全

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