家庭医生式服务暨乡村医生签约服务工作方案

根据省、市、区卫生局的部署，我院紧紧围绕医改“保基本，强基层，建机制”的基本原则，不断健全农村卫生服务网络，推进农村卫生工作发展，着手组建全科医生服务团队，进行乡村医生签约服务工作。为进一步转变观念，推行家庭医生式服务模式，充分发挥村卫生室的网底作用，逐步建立乡村医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在农村地区的落实，结合本地实际，制定本工作方案。

一、指导思想

通过开展乡村医生签约服务，引导乡村医疗卫生机构创新服务模式，转变服务观念，充分发挥乡村医生的作用，建立乡村医生与农村居民间的契约式服务关系，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断提升农村居民的健康保障水平。

二、基本原则

㈠明确责任，规范服务。乡村医生是签约服务的第一责任人，要按照国家基本公共卫生服务和基本医疗服务的标准和规范，提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。东坪卫生院受区卫生局委托负责对辖区内乡村医生进行业务指导和考核。

㈡加强宣传，自愿签约。采取多种形式广泛宣传乡村医生签约服务的内容和要求，引导农村居民自愿签订服务协议。协议原则上一年一签，期满后农村居民可根据自己的意愿，自动续（解）约或另选签约乡村医生。

㈢强化考核，持续发展。将乡村医生签约服务工作开展情况纳入农村医疗卫生机构绩效考核，并与补助经费拨付挂钩，促进服务机构全面落实各项签约服务工作。根据农村居民的卫生服务需求，不断丰富乡村医生签约式服务的内涵，及时调整签约服务内容，有效满足农村居民的健康需求。

㈣试点先行，以点带面。选择有代表性的村和卫生室，以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等有特殊医疗卫生服务需求的人群为重点，与乡村医生进行签约服务试点，取得经验后逐步推开。

三、签约内容

签约农民享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，逐步将其他医疗服务纳入签约服务范围。

㈠基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行包户责任制。乡村医生要以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象，开展以下工作：一是建立农村居民健康档案，对农民健康档案进行动态管理；二是开展农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；四是运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供每年不少于4次的健康咨询和分类指导服务。

㈡基本医疗服务。乡村医生为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，接受居民监督打分。乡村医生的门诊日志由村卫生室统一存档，乡镇卫生院每月进行审核，并记入乡村医生考评档案，作为对乡村医生执业考核的依据。

㈢健康评估。以建立居民规范化健康档案为基础，在乡镇卫生院专业技术人员指导下，乡村医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也知道如何进行预防保健。

㈣转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约农民及时提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续。