重点部门管理标准与措施检查分析报告

质量改进部门按照重点部门管理标准与措施，对急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室进行了检查，各部门环境、设备、人员配备基本满足日常工作要求，质量管理制度有待完善，执行还需跟进，主要存在以下不足。

一、重症病房

1.icu转出流程。设备，药品的应急调配制度与流程欠完善。

2.医务人员的各项技能培训有待加强。

3.icu的质量监控指标：平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率，院内感染率，非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关性血行感染率、导尿管相关性感染发生率、重症患者压疮率、非计划性拔管例数统计欠规范。改进措施：通过各种渠道加强对各级医务人员的培训，如个中国培训班、学术年会、科内培训；进一步完善制度和流程，规范质量监控指标记录。

二、内镜中心

每天检查支气管镜人数多，科内缺乏有效监控，以致支气管浸泡时间不足。

改进措施。科内加强支气管镜的清洗消毒规范培训，按消毒时间要求决定预约病人人次，保证足够有效的消毒时间；护士长加强科内定期督查，对违反操作规程者，按相关制度执行。

三、供应室

1.回收人员防护措施欠到位。刷洗时未带面罩或防护镜。

2.重复使用的诊疗器械、器具和物品未放置于专业密闭容器，未采用封闭方式回收，并在诊疗场所进行清点。

3.灭菌器运行情况记录，缺乏可追溯；无装载主要物品记录。

4.手术器械包转载灭菌未标上灭菌器编号及批次信息。

5.灭菌植入型器械每批次生物监测未做到。

6.灭菌后物品卸载欠规范。冷却时间不足。

改进措施：科内按卫生部《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准消毒技术规范》完善相关制度和流程，并作好全员培训，护士长加强日常工作的监督。

四、急诊科

1.危重病人分流流程不完善，涉及多科的病人分流困难。

2.护士对病人疾病的预见性不够，对病情的评定缺少转科性，对抢救床位的机动性不够。

3.医护人员卫生依从性差，对怀疑特殊感染患者的隔离不到位。

改进措施。由院部牵头，与相关临床科室协调，明确急诊科危重病人的分流流程，完善抢救室床位的调配流程，加强护士专科知识的培训；加强手卫生的培训和洗手设施的完善，科内应加强日常抽血。

五、手术室

1.手术安全核对制度执行不到位。

2.环境脏乱，不利于院感控制。

改进措施。由医务部协调，与外科、麻醉一起认真落实手术安全核对制度；科内加强环境卫生的整改。

六、产房

新生儿身份识别流程欠完善，产妇反映自己未看到小儿性别，只是听医生告知。

改进措施。完善新生儿身份识别流程，新生儿性别能让产妇亲自参与确认。

质控科

2010.

第二篇：重点部门管理标准与措施检查分析报告重点部门管理标准与措施检查分析报告

质量改进部门按照重点部门管理标准与措施，对急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室进行了检查，各部门环境、设备、人员配备基本满足日常工作要求，质量管理制度有待完善，执行还需跟进，主要存在以下不足。

一、重症病房

1.icu转出流程。设备，药品的应急调配制度与流程欠完善。

2.医务人员的各项技能培训有待加强。

3.icu的质量监控指标：平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率，院内感染

率，非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关性血行感染率、导尿管相关性感染发生率、重症患者压疮率、非计划性拔管例数统计欠规范。改进措施：通过各种渠道加强对各级医务人员的培训，如个中国培训班、学术年会、科内培训；进一步完善制度和流程，规范质量监控指标记录。

二、内镜中心