骨外神经外科不良事件警示教育记录大全

时间：2013.4.15地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青参加人员签名：

我科针对2013年4月11日发生的不良事件进行了原因分析、提出了整改措施，本着狠抓落实，力求实效的原则，扎扎实实，一步一个脚印、不断提高护理工作质量，减少不良事件的发生。事件经过：2013年4月11日9点，责任护士为19床患者王凤芹更换了尿袋，11点50分在巡视病房时，发现患者尿袋中无小便流出，病人自述不适，查找原因，采取措施，给予更换尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，发现更换尿袋时帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不畅。

原因分析。责任护士工作粗心，不注意细节，未严格按照更换引流袋的操作流程进行操作，巡视病房不及时，与患者沟通交流不到位，未及时发现患者不适。

整改。认真学习更换引流袋的流程，加大检查力度，要求人人掌握各种操作流程，并正确执行；加强病房巡视，及时与患者沟通，了解患者的病情变化。

在学习本案例的活动中，要求人人自省，做到安全警钟长鸣，下大力气查找各个环节安全管理范围内的隐患，从而确保患者安全。

第二篇：骨外神经外科不良事件成因分析记录骨外神经外科不良事件成因分析记录时间：2013.1.17地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青参加人员签名：

患者曹养庆于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢肿胀，遵医嘱20％甘露醇125mlq8h静脉滴注，2013年1月15日16：05，输注过程中患者感觉输液侧肢体疼痛肿胀，责任护士发现液体外渗4cm×3cm，立即为其拔针，通知值班医师，遵医嘱25％硫酸镁50ml持续湿敷，约3小时后肿胀减轻，病人自述液体外渗处疼痛减轻，液体外渗处血管弹性变差，湿敷后20小时，肿胀消失，进一步观察。分析：分管护士未及时巡视病房，未严格向家属交待输注甘露醇过程中的注意事项。

改进。加强分管护士的责任心，充分评估患者穿刺部位血管情况，避开关节部位，对输注特殊药物一定要严密观察。

第三篇：二甲评审5.1.4.1全院及骨外神经外科护理管理目标及各项护理标准[最终版]2012年护理部目标管理方案

一、总体目标