科室三甲医疗质量持续改进

（pdca）督查记录内容

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13、

2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。

一、每月检查记录一次的内容

1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。（☆其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2）

2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。（【院字2012】

号文件）（☆4.5.7.5）3.每月对本科室质量与安全控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录。（4.4.1.1，

4.4.3.1）

5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。（2.6.1.1）

6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。

二、每季度检查记录一次的内容

1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”（【院字2012】

号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。（☆4.5.7.4）

2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。（4.6.8.1）（☆4.6.8.2）3.对“非计划再手术”病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，达到持续改进（【院字2012】

号文件）。（☆4.6.8.3）4.出院随访工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见（随访内容见参照应知应会）。

5.各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血（含手术中用血）中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施（4.19.3.1）6.科室每季度进行“患者安全目标”督查，其结果做分析记录（4.2.4.2）

7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。（4.5.2.2）附一：

科室医疗质量与安全管理小组职责

一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；

二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。