我市近日出台医保政策

我市近日出台《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》，对我市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容做出了具体规定。据了解，青岛门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。自2015年起，全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，消除了城乡待遇差别。

患者可自主选择定点机构

《通知》规定，参保人员申办门诊大病证，可在参保地所在的市、区（市）社保经办机构报批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，需要到其选择的社区医疗服务机构所属的市内各社保分局及崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构申请办理。

在选择定点医疗机构时，门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。但是对于一些患有特殊疾病的门诊大病患者，要选择有相关治疗条件的定点医疗机构作为本人定点。其中，精神疾病患者需定点精神专科医院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院；肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。

门诊大病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的药品，应另外选择一所特供药店作为其定点医药机构。核准病种为器官移植的门诊大病患者，原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊大病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点；办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医疗机构（医院或社区）作为其门诊大病定点。

变更定点一年一次机会

根据《通知》要求，门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点医药机构。门诊大病参保患者如需变更本人定点，须先与原定点医药机构结算医疗费用，并填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，而后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。器官移植患者需变更定点检查医院的，到各市、区（市）社保经办机构办理。

2

参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准以上的部分，可以由基本医疗保险统筹金进行支付，其中职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在

一、

二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在

一、

二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

门诊大病医疗费即时结算