神经外科开展脊柱外科工作的几点思考

鲍圣德

北京大学第一医院神经外科

脊柱外科是神经外科的重要组成部分。在欧美，脊柱手术约占神外科手术量的65-70%，很多脊柱手术是由神经外科医生首先开展的。如椎间盘手术，最早由麻省总医院的williamjasonmixter于1934年首先阐述的，1958年cloward首先报告了颈椎前入路椎间盘手术，其术式至今仍在沿用。国内段国升教授早在1953年就报道了颈椎及腰椎间盘切除手术。国内神经外科起步较晚，脊柱手术多在骨科开展，虽有一些神经外科单位开展了脊柱外科工作，但规模及质量和国际发达国家相比，仍有差距。目前我国神经外科的脊柱外科工作正处于重要的发展阶段，规范、稳妥，谨慎地开展工作值得提倡。

一、加强基础研究

1、神经外科医生对于脊柱的生物力学研究较少，三维有限元研究提供了很好的模型，有助于理解脊柱的生物力学，值得深入研究。

2、关注生物材料，如组织工程骨，人工间盘以及生物工程学等方面的研究。

3、深入开展脊柱应用解剖学研究，在尸体标本上模拟手术操作，对于熟悉手术过程，改良手术入路，提高手术安全至关重要。该方面可借鉴我们在颅脑尤其是颅底显微解剖研究方面的经验。目前影像导航系统以及虚拟现实系统，已被用于临床设计手术入路以及教学和培训，取得了较好的效果。

二、严格手术适应证

对于症状较轻，长期随访病情稳定，手术疗效不肯定者，手术应慎重，不宜盲目扩大手术适应证。对于高难度手术，如颅颈交界区手术，多节段、脊髓受压时间长、症状重的颈椎病手术，严重的脊柱侧凸畸形手术，更应严格掌握手术适应证，且应在有良好临床基础的医院率先开展，经过专门训练，在有经验的专家指导下进行。

三、减压与固定并重１、神经外科医生熟悉脊柱、脊髓及颅颈交界区解剖，有显微手术功底，减压是我们的优势。

（1）选择正确的减压入路要充分考虑致压物的位置及受累节段。一般来说，应根据致压物的位置选择相应的减压入路。如单节段颈椎病应选择前路手术，黄韧带肥厚，椎板增厚等应选择后路手术。对于多节段颈椎病，最新的一项随机研究再次证实前路及后路减压均能使神经功能得到良好的改善，但各有其固有并发症。前路手术易引起吞咽困难及假性关节形成，后路手术易引起颈痛及脊椎后凸畸形。

（2）利用显微手术技术，充分减压。退行性变引起的软突、硬突、骨化的后纵韧带、钙化的黄韧带，椎体骨折后突入椎管内的椎体后上角、骨折片及髓核，显微下能获得非常充分的减压，并且安全。

2自从denis提出三柱理论以来，对脊柱稳定的认识进一步深化，脊柱内固定技术迅速发展。harington棒、椎弓根钉、椎体间钛钢螺纹融合器bak等纷纷用于临床，极大促进了脊柱外科的发展，但仍存在一些问题：

（1）内植物的远期疗效尚需长期随访。如固定后相邻节段的退变，内植物的松动及折断等问题有待深入研究。

（2）对于复杂颅颈交界区畸形，严重c1，2脱位的病变，目前多主张先后路固定再做前路减压，也有少数医生先做前路减压再行后路固定。切不可忽视固定，导致灾难性后果。（3）过度固定。手术指征过宽、过多或者滥用内植物；过多过长的固定；单节段的问题进行多节段的内固定等问题时有发生。对于椎体骨质切除不多，不影响脊柱稳定性，可不必融合固定。如胸椎黄韧带骨化，采用单纯后路椎板切除减压，行部分关节突及致压物切除，一般不需要植骨及内固定；肿瘤切除后是否均需要做椎板复位，有待于循证医学进一步证实。（4）盲目固定。未经严格训练，不在Ｃ臂、导航等影像引导下固定，螺钉误植可导致神经、血管及脏器损伤，十分危险。目前，影像引导下手术发展迅速，对于提高脊柱手术安全性将发挥重要作用。