胸腔穿刺术[定稿]

一、适应症

1.各种胸腔积液，穿刺以明确诊断者。

2.渗出性胸膜炎积液过多，久不吸收，或持续发热不退，或大量积液产生压迫症状时，进行放液治疗或注入药物。

3.脓胸抽脓治疗并注入药物。

二、禁忌症

1.凝血机制不良者。

2.腐败性脓胸。

3.胸部切口瘢痕附近或穿刺可能造成肺部或大血管损伤者。

三、操作步骤

1.病人面向椅背坐于椅子上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。如病人危重不能起床者，可取仰卧或半卧位，将前臂置于枕部，行侧胸腔穿刺。

2.穿刺部位应选择胸部叩诊实音最明显处，或通过胸透、b超定位。胸水较多时一般选择肩胛下线7~9肋间，也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合x线或b超检查决定穿刺点。穿刺点可用蘸有龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

3.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾。

4.注射器抽取1%~2%利多卡因溶液2~3ml，沿穿刺点肋间的肋骨上缘进针（肋骨下缘有肋间神经走行），边进针边注入麻醉药逐层浸润麻醉，直至胸膜，并刺入胸膜腔试抽胸水，记录针头刺入深度，作为再进针时的参考。

5.术者用左手示指与中指固定穿刺点皮肤，将附有胶皮管的穿刺针由麻醉点处刺入皮肤（胶皮管可用止血钳夹住并抽为负压），针尖刺入胸膜腔时有阻力突然消失感，胶皮管为负压时可见胸水进入）。接上注射器，松开止血钳抽吸胸腔积液，注射器抽满后，夹紧胶皮管，取下注射器，将积液注入备用容器中，以便计量及送检。如此反复。

6.抽液完毕，需胸内注药者可注入适量药物，然后拔出穿刺针，局部碘伏消毒，无菌纱布覆盖，用胶布固定后嘱病人静卧休息。

四、注意事项

1.操作前应向病人说明穿刺的目的，消除其顾虑；对于精神过度紧张者可给予少量镇静剂。

2.麻醉必须深达胸膜，嘱病人不要移动体位，避免咳嗽或作深呼吸，咳嗽明显者术前可给予镇咳剂如可待因。进针不宜过深或过浅，过高或过低。应尽量避免在第9肋间隙以下进针，以免穿透膈肌损伤腹部脏器。

3.下列情况下进行胸腔穿刺术应慎重。①有严重肺气肿或广泛肺大泡者②心、肝、脾明显肿大者。

4.一次抽液不宜过快、过多，一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml为宜。诊断性穿刺100ml左右即可。感染性胸腔积液如脓胸等应尽量一次抽净。进行胸腔积液细胞学检查时应立即送检，以免细胞自溶。

5.操作中应随时观察病人的反应，如出现头晕、心悸、出冷汗、面色苍白、胸闷胸痛甚至晕厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、咳血红色泡沫痰等现象时，应立即停止操作，让病人平卧休息，观察血压及心肺情况，大部分可自行缓解。少数需皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml或其它对症处理。

6.严格无菌操作，操作中防止空气进入胸膜腔，始终保持其负压状态。

7.对于恶性胸腔积液，可在胸膜腔内注入抗肿瘤药或硬化剂使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸膜腔。

五、临床意义

穿刺抽出液体后，应仔细观察其性质，并可进行常规化验、细菌培养、药敏试验、酶类测定及脱落细胞学检查，以便于指导临床诊断和治疗。

1.血性积液

如有少量鲜血很快凝固，可能为穿刺误入血管；如为不凝血性积液，提示胸腔内出血，量大且颜色鲜红者，多为肺脏或肋间血管破裂；若颜色淡红，可能为恶性肿瘤（胸膜间皮瘤或肿瘤胸膜转移）或结核。

2.脓性积液

黄色、混浊、含有大量白细胞，常见于脓胸、肺部感染等；如内有食物残渣，常见于食管破裂或食管吻合口漏患者；绿色、褐色伴腐败臭味积液，多为肺脓疡所致腐败性脓胸。

3.乳白色积液

多为乳糜胸，主要见于胸导管破入所致。可见于胸外伤、手术损伤或肿瘤。

4.胆固醇积液

呈黄褐色，混浊，镜检可见板状胆固醇结晶。主要见于胸膜慢性炎症、胸水长期滞留。