浅谈预防和减少医疗纠纷的几点措施

大家都知道，医疗服务具有高风险性、不可预见性、不确定性等特殊属性，而规范服务，提高质量，尽力为患者提供便捷、优质、高效的医疗服务，不断提升患者的满意度，始终是医疗机构努力追求的目标。如何保障医疗安全，预防和减少医疗纠纷，我觉得进一步规范病史的书写，确保医疗质量，加强医患沟通，改善医患关系是一种切实际、很实用的方法。

一、要充分认识病史的重要性

随着现代医学模式的进步，医疗质量的内涵也在不断扩展。要求以病人为中心、以病例为单元的理念，实际上体现了医院医疗质量体系向深层次的发展。从病史的书写、诊断、治疗、抢救的一系列过程，相互关联成一个整体，每个部分均对医疗质量造成直接的影响。病史的完整书写是医疗质量管理中的一个基础环节，也是决定医疗质量的重要环节，规范的病史书写是达到质量持续提高的有力手段。病史是医务人员记录疾病诊治过程中的医学文件，应该客观、认真、完整、系统地记录病人的病情转归及诊治的全过程。因此，在病史书写时，必须要抓住病史采集的全面性、描写的真实性，为此必须规范医务人员在问诊、体检、实验室检查、鉴别诊断等环节中的医疗行为。只有对病人进行详细询问病史，细致系统地体格检查，有针对性地进行实验室检查，然后进行综合分析，方能作出正确的诊断、合理的治疗，所以，正确而完整的病史书写是持续性医疗质量提高的保证。一份完整的病史反映着医院三级医生在疾病诊治过程中的全部行为，可以单独反映出该份病史各级经治医生的业务水平。其中住院医师是病史书写的直接者，其素质和水平是全过程各环节的基础，住院医师病史书写水平的提高，是全面提高医疗质量的第一步，主治医师及科主任是疾病诊治中的关键，掌握着诊治的全过程，尤其是疑难病例的诊断、治疗和危重病人的抢救起着决定的作用，提高他们的诊断、治疗、专科技术、急救技术、疑难病例分析能力等是持续性医疗质量提高的关键。

病史是环节质量管理中一个重要的部分，病史的综合质量则可反映出整个医院医疗质量的总体水平，因为病史反映了病人就诊检查的全过程，包括诊断是否及时、准确、全面，治疗是否有效、彻底，检查是否合理，危重病人抢救是否正确等等。因此，病史质量是医院医疗质量的具体反映，只有经过病史严格监控和评估，不断提高病史的综合质量，才能最终达到医疗质量持续提高的目的。从医院管理来讲，具体抓病史质量一般从两个方面着手。一方面由医务条线整理下发医院有关制度和上级有关规定，组织好各类人员的业务培训，严格执行病史书写的规范要求，由各科负责人（区长、科主任）依照标准具体负责实施和管理；另一方面，院部组织人员负责对病史的抽查，做好病史质量的监控工作，作出相应的整改措施，落实具体的反馈和指导工作，使病史质量逐步提高。

随着《医疗事故处理条例》和举证倒置制度的进一步实施，病史的重要性越来越显现出来了。病史是医疗安全的保证，也是鉴定医疗事故的法律文件。所以，病史中所有的文字记录和图片都具备其独特的效应。而对于与其相关的记录者----医生和护士来说，平时必须要强化法规意识，必须严格遵照医疗制度、诊疗常规来实施检查和治疗，必须详实、准确、正确地记录病史，要明确什么能做，什么不能做，克服随意性，才能进一步保证医疗安全，减少医疗事故的发生。

二、加强医患之间的交流和沟通，是减少矛盾的必要手段