医疗质量管理与持续改进要点

一、医疗质量管理组织

1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制.

3、建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.

二、全程医疗质量与安全管理和持续改进

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.

2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固职工医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.

3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规.

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制.

5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行«医师外出会诊管理暂行规定».

6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报.

三、医疗技术管理

1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效.

2、医疗技术管理符合规定，建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度.

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险.

4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全.

5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.

四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进

1、非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.③落实三级医师负责制，加强护理管理.④规范治疗，合理用药，严格执行«抗菌药物临床应用指导原则»及其他药物治疗指导原则、指南.⑤有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报.⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作.⑦开展重点病种质量监控管理.

2、手术科室医疗质量管理与持续改进