医保违规处理制度[大全]

为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：

一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。

3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。

二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。

1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至100%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。

2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗费用不合理现象比较明显的，取消该科室收治医保病人资格。

三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本院申请司法处理：

1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，住院资料，恶意骗取医疗保险基金的。

2、本院负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。

3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。