现行医保政策实施对医院影响及对策探讨

医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨

国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。

总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。

一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释

（一）结算方式。年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。

1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算：

（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。

（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。

2、总额预付年终清算：

（1）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注。当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。

（2）住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注。当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额。

举例说明：

医院全年统筹基金发生额为100万，住院统筹基金发生额为60万，年初下达的报销率为50%，年度实际报销率为48%。

则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额（100万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

全年住院统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额（60万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指

标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用。

对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。

（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算：

定点医疗机构年度实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数①超支额的考核计算

定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额