医保工作制度

一、医保办工作制度

1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行区、市的各项政策规定。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等）。

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

二、医保管理工作制度

根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

1、认真核对病人身份。首先由首诊医生核实身份，在门诊病历上如实记录病史。住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行稽查，再次核实病人身份或外伤性质，严禁挂床住院，弄虚作假。遇就诊患者与就医记录册身份不符合时，首诊医生告知患者不能以医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

2、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

3、严格按照《处（急）方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

4、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

5、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。按疾病目录进行

审批，不能报销的疾病做好病人告知工作。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

7、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内组织学习。

9、信息科要妥善维护软件；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

三、医保处方管理制度

1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。