第四季度医疗质量、病案管理分析会记录

（联席）分析会记录

为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会。

召集人：郭曼奇（质控办）地点：院行政办公五楼会议室

参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下：

首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要问题有：

1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。

2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。

3、三级医师查房制度执行不规范，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和1价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。

4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；

5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；

6、知情告知不充分，检查发现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。

7.病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。

8、辅助科室。部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。

同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

李劲松（副院长）。部分医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，要熟练掌握。

程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按

2要求完成病历书写。

张文标（院长）。医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改进，这是今后病案管理工作的主要内容。

郭曼奇（质控办）。医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员及各级质控部门进行病案质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。

张文标（院长）：

为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。

与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是部分医务人员对病案书写规范把握不足，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议：

1.对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；