二十介入诊疗质量管理与持续改进

（十九）超声质量管理与持续改进

检查方法

编号评审内容检查要点（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无法规及规章的要求

证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示严禁非

医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。服务项目满足临153床诊疗需要1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目齐全得满（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如无开展扣2分，响应不及时声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。5－10min内未到扣1分。查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完（1）从事超声诊断及介入人员应经上岗培训执行技术操作，实（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台行质量控制，定期154严格执行帐不全扣1分，无台帐扣3分。进行图像质量评（3）制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。价抢救措施等：检查科内有无在醒目位置张贴危重病抢救应急流程。科内无应急流程（1）建立科室危重病抢救应急预案扣3分。

1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。加强超声医疗安*（2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超1552.考核2位中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。基本掌握全管理声检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用

得3分，不熟悉扣1分。抽查10份病例，无知情同意书：1－3份扣1分，4－7份扣2分，8－（3）经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意10份扣3分。书：

抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣3分。（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎以胎儿心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min扣1分，7－10min儿一个器官检查不能持续超过5分钟：扣2分，超过11min扣3分。见153第2点。（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示：统计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检人次的计算以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器官均算1人次，心脏1人次，外周血管不管几条均算1人次。最多检查50人次/每天：60－69人次/天扣1分，70－79人次/天扣2分，大于80人次扣3分。由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势，也一并统计在内。实行全面质量管理与改进制度，按（2）有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％以上。如无实行扣3分，156规定开展质量控内会诊制度，并有记录