成都市xx区医疗保险管理局大全

按照《成都市医疗保险管理局关于开展医疗保险服务协议管理情况自查工作的通知》要求，我院领导高度重视，立即组织相关部门人员按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下：

一、自查情况：

（一）医保基础管理与医保政策执行情况。

1、我院领导高度重视医保工作，成立了以院长为组长的医保管理领导小组，有专门的医保办公室。医保科专职工作人员2名，分管院长1名。

2、医院建立并完善了《医保办工作制度》、《医保办工作职责》、《医保办考核制度》、《医保办工作管理规定》、《医保病人门诊用药，出院带药的相关规定》、《医保病员费用知情同意书》、《内部控制管理制度》，制定了医保工作考核标准，定期考核并与绩效挂钩，结合我院实际存在问题不定期的对医护人员进行医保政策宣传和培训。

3、医院有履行医保协议的具体措施，如医保科通过每周的院行政查房，对临床科室医保工作的具体执行情况进行抽查，发现问题及时指出并落实整改措施；采取定期或不定期的对出院和在架病历进行检查等方式自查。

4、建立了违规行为的内部处理规定，对违规苗头及时制止并通报批评，对违规现象给予重罚。

5、在医院大门前悬挂了“定点医疗机构”标牌，在大厅醒目的位置张贴了医保政策宣传栏、物价公示栏和医保就诊流程图；

6、设置了门诊特殊疾病诊断室，有专职医师坐诊，明确了门诊特殊疾病医生的工作职责，大厅显眼处公示了门诊特殊疾病办理流程及门诊特殊疾病宣传内容。对特殊疾病门诊病人实行建档登记，疾病档案资料实名制管理。

7、设置了医保咨询处、医保投诉箱、医保意见簿，建立了医保投诉登记本，对投诉的问题及时调查和处理，将处理情况做好登记并存档；

8、积极主动配合上级部门领导来院稽核和检查指导工作，并按要求提供相关资料备查。

9、按协议要求认真做好医保病员身份核实工作，对住院医保病员做到“一人、一床、一卡、一表”制，既不一床多人使用，一张床头卡、一张一览表，并在一览表及床头卡上加盖医保标记。

（二）“三目录”管理及信息系统管理。

1、我院信息管理系统系xx公司的his系统及xx公司的医保系统，按照规定做到了数据实时上传，上传数据和内部资料一致，并对数据进行有效备份。

2、“三目录”对码准确；由于药品流动及人员流动性均较大，人员工作责任心欠佳，故药品目录编码对照准确率约99.9%，且存在少部分过渡码现象。

3、工作中未发现串换药品及诊疗项目现象。

（三）医疗服务质量管理及就医管理。

1、医院严格执行住院医保病员不能离院的规定，做好入院宣教，并在护士站及病房内张贴温馨提示，以提醒广大医保病员有关医保住院的相关规定。

2、按照协议规定，严格核实医保病员参保身份，病历中留存医保病员身份证及社保卡复印件，但个别病人因住院时未带相关证件，后催缴不及时，导致证件收集不全现象。2011协议年度内未发现参保身份不符现象。

3、病历资料按照卫生部门规定保存，按照财务管制度相关规定严格公章和票据管理，无出具虚假票据现象。

4、严格执行外伤住院管理规定，对参保人员因外伤、中毒等住院者，严格调查，仔细确认，经核实纳入报销范围的外伤病员按规定在病历中真实详细记录受伤的时间、地点、原因并保存受伤证明。

5、严格执行《医保知情告知制度》，对自费、部分自付的医疗服务项目、药品、特殊材料等及时、如实的告知病人或授权委托人，取得同意签字认可，但告知书签字有遗漏的现象。