论社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范

摘要。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

（一）多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管