病案首页数据质控策略
266003青岛市
青岛大学附属医院
王
弥
冀玉苓
孔心涓
宋卫亚
随着医院现代化管理的进程,病案首页数据的有效提供和利用,成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制,以及医院本身的统计信息工作等,都要求提高病案首页数据质量,管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题,按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路,制定了保证病案首页数据质量的管理措施,促进了病案首页数据的完整提取和准确性。
12012年新版住院病案首页管理中遇到的问题
1.1存在的数据采集盲点
我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中,首先遇到病人信息采集不完善问题,如:部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计,存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据,难以实现。从电子病历中提取,数据分散,采集难度较大。
1.2计算机程序设置功能不完备
计算机程序设置功能不全,如。程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1],输入的首页数据错误往往发现滞后,并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间,大大影响数据输入质量。
1.3沟通难题
医务人员遇到数据填写问题时,因为不能判定问题所对应分管部门,无法界定归属职责,存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通,即使医务人员重复反映数据填写的问题,也不能在短时间内解决,影响临床的工作。
1.4监管方法不完善
因监管方法不完善,一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实,首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全,已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。
1.5服务支持不足
为医务人员提供的首页信息不充分,满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备,环境不完全适宜,影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足,首页数据质量水平提升缓慢。
2病案首页数据质量管理新策略
2.1增加病案首页附页
我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系,依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求,通过新建病案首页附页,完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则,补充缺少的数据采集点。这样,通过病案首页和附页,可以全部采集到所需数据。数据集中,采集难度降低。
2.1.1针对医院数据统计
主要增加的监测指标有。是否再入院患者(时间、天数、原因);患者入院时情况(病危、病重、一般);患者死亡原因(预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症);患者是否输液反应;是否发生并发症;是否院内感染;是否医源性伤害(医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他)。
2.1.2针对手术患者
主要增加的统计监测指标有。手术性质(择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术);麻醉分级;手术感染风险;手术野皮部位类型;是否新技术或新项目;是否预期;是否介入。
2.1.3针对《三级综合医院评审标准》
医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标,特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页,主要增加监测指标:是否使用呼吸机;使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数(每天2次)----天;是否使用呼吸机相关肺炎感染;是否使用中心静脉置管;是否发生管路滑脱;是否使用留置导尿管;是否apaccheii评分;是否发生压疮。
2.2运用计算机程序进行干预和控制
(未完,全文共7021字,当前显示1446字)
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