山东省千佛山医院质量控制专员管理办法

第一章总则

第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。

第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。

第三条本办法适用于山东省千佛山医院所有质量控制专员（以下简称“质控员”）。

第二章质控员定义、任职要求及分类

第四条质控员全称为“质量控制专员”、英文名“qualitycontrol”，简称qc。其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。

第五条依据我院质量控制中心规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求及政策为：

（一）高年资主治（含）及以上人员；

（二）原则上以年为单位进行轮派；

（三）任职期间及离任后一年内，质控员发表的与质量管理相关的论文，在职称晋升中享受同等待遇对待；

（四）凡拟晋升上一级专业技术资格的中级医技人员，必须持有质控员任职考评合格证书。

第六条质控员分为两类。即由科室（医疗组）为单位上报的科室质量控制人员（以下简称“科级质控员”），和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员（以下简称“院级质控员”）。

第七条质控员与本科室（专业组）的科主任（专业组长）、护士长共同组成“科室（专业组）质控小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。

第三章质控员工作职责

第八条科级质控员为本科室（专业组）质控工作的主要责任人，主要协助科主任（专业组长）做好科室质量控制工作，具体职责有以下七方面内容：

（一）制定计划

1年度计划：在科主任（专业组长）指导下，每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施万案及医疗质量控制指标；

2.月度计划。参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报>中扣分项和我院医疗核心制度，结合科室情况，每月选定两个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

（二）自查迎检，制定整改方案并督促实施

组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照当月“月度计划主题”进行；根据自查期间发现的问题，及时召开科务会商讨整改措施。

（三）汇总数据，上报总结

每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结。

（四）全面负责科室病历质控，包括出院病人病历三天之内提交，尤其是病案首页的审核。

（五）作为科室“不良事件监测员”，负责科室全方位不良事件监测与上报，包括药品不良反应（adr）、器械不良反应（mdr）、医护不良反应、输血不良反应、其他非医疗因素的一切相关隐患等。

（六）检查督导科室“十八个本”，做好各职能部门抽查前准备。

（七）建立、健全各项规章制度。

第九条院级质控员为质量控制中心经培训考核后由科级质控员范围中遴选出的相对优秀质控员，其具体职责除涵盖第七条“科级质控员职责”外，还包括：

（一）及时收集科级质控员反映的问题，协助质量控制中心解决并进行后续情况追踪；

（二）与质量控制中心工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查，记录问题，协助提出整改方案并落实；

（三）追踪不良反应的后续措施落实情况，并进行动态评价。

（四）参与质量控制中心召开的其他活动。

第四章质控员考核标准与奖惩措施

第十条对质控员的考核分为季度考核和年度考核。

（一）季度考核

考核标准为质控员在日常工作过程中对科室质量安全与管理的督导落实情况，以《质量管理与持续改进记录本》为抓手，结合科室每月质控主题上报、质控会议召开、科室自查、后续改进等情况进行评价；

（二）年度考核