医院执行医疗保险制度中存在的问题与对策

医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。1医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题

1.1部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院之间、医生之间在服务态度、医疗质量、医药费用、技术水平、医疗信誉等方面的“竞争”力度有所加大。

1.2部分医院的医患矛盾突出医疗制度强化了----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------

病人的费用意识，医生给参保患者诊治时有义务告知治疗方案中哪些项目属于基本医疗保险支付范围。但是极少数医务人员对医疗保险相关政策的不熟悉、工作上的不负责任等原因，没有明确告知，而引发所在医院、医务人员与参保患者之间的矛盾有所增加。

1.3少数医院医疗费用高涨医疗保险资金透支

医保基金是有限的，不合理检查、不合理用药、不合理治疗，增加了参保病人的负担，也造成医保资金的浪费与透支。而医保资金的使用超出总额控制范围，其原因之一就是过高的医疗费用没有得到相对有效的控制，主要表现为：⑴高档、贵重药品与辅助药品过度使助、贵重药品不论何种疾病均有所使用，且用量较大;⑵一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大比较明显，档次有所增高。

1.4医保资金实行总额控制部分医院经营难度

相对加大医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------

加大。另一方面医保资金拒付增加，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，成为困扰医院的难题。

1.5医疗行为随意性凸现从参保患方来看：部分

病人提出各种要求，而医方须尽量给予满足。从医院方来看：在现行按劳分配的机制之下，少数医务人员出现了趋利行为，降低参保病人的入院标准、延长住院天数、大处方、大检查、乱收费等不规范的医疗行为时有发生。

1.6个别医院弄虚作假个别医院尤其是一些效

益不太好的小医院，为了追求经济利益，出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品（营养品、生活用品等）互相调换等弄虚作假的行为，损害了部分参保人员的利益，破坏了医疗保险政策的严肃性。2医院执行医保制度的对策管理2.1健全组织机构完善制度规范----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------

2.1.1健全组织机构。

医院应成立专门的医疗保险管理科，其职能是抓好医疗保险制度的质量管理，控制医疗费用，降低成本，同时协调好政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系，维持三方的共同利益，保证医疗保险工作与医院的共同发展。

2.1.2建章立制，管理措施到位。