2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标

医院科室医疗质量组织管理，诊疗技术规范，医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化，标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术，管理水平不断发展。

（二）管理对象

1、临床科室：（1）住院部各科室（2）门诊各科室

2、医技科室（1）放射

（2）检验

（3）心电、超声

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、输血管理委员会

4、护理管理委员会

5、药事管理委员会

6、院内感染管理委员会

（二）加强全员质量意识

1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。

2、制定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理。职工根据国家相关法律法规，医院各项规章制度进行自我管理。

2、基层质量管理。由科主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理。，由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量及协调抗生素管理，医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。

4、高层管理。由医院领导对医院的医疗质量进行决策，监测医院的基础质量水准。

（三）监测指标及主要措施

（一）临床科室

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案，对本科室的病历质量，医疗工作质量进行自查，找出存在的问题，提出改进措施。

2、住院病历质控由科室，医院医疗质量管理委员会进行管理，严格按照卫生部，卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由科主任、初评，到病案室后医务科不定期抽查评分，对病历存在的问题及进反馈到各科室，要求各科甲级病案率≥90%，无丙级病历。凡了出现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。

（二）医技科室

各医技科室有合理的专项技术操作规程，大型设备阳性率达标。有科室质量管理和工作制度。

（1）有质控措施和记录。

（2）临床输血履行审批手续，资料妥善保管，交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。

（3）心电超声

（1）心电图诊断与临床诊断符合率≥95%。（2）超声诊断与临床诊断符合率≥95%。

（3）诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确，字迹清晰。（4）全面开展二甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合考核结果，每次将医疗质量信息及时通报全院，不断提高质量水准，并对结果进行适当奖惩。

每月医疗质量控制重点

日常持续质控工作

1、每月不定期由科室主任牵头的医疗质量管理小组互相交叉检查科室的环节病历，并于次月初5日前把检查结果上交医务科。

2、每月针对院部下达的各项工作指标，结合本科室抓好，并落实到位，比如药比、药物不良反应报告、抗生素使用等各项工作指标要求，以常态化、持续抓。