关于定点机构医保违规情况的分类

一、不合理检查

1、无依据检查：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点且病历中未对该检查的目的、依据做出说明的。例如：

2、过度检查：

2.1短时间内相同项目重复检查。例如。

2.2扩大检查范围且病历中未做出说明的。例如。

2.3滥用大型物理检查设备。例如。

3、搭车检查。暂将有医嘱无报告单，有报告单无医嘱的情况归类于此。

二、不合理用药

1、超范围用药。例如。

2、超剂量用药。例如。

3、联合、预防应用抗生素不合理。例如。

4、搭车开药（病历医嘱与报销费用清单的药品不符列入该条）。

三、不合理诊疗

1、诊断依据不充分。例如。

2、医嘱执行不严格。例如。

3、对于疾病的诊疗存在疏漏或不能依据病情进展及时调整治疗方案。例如：

四、费用管理

1、串换收费项目。例如。

2、同一检查采用不同收费。例如。

五、信息管理

1、病历书写潦草，不规范，个别医院存在随意涂改的情况。例如：

2、病历医嘱与医保费用清单，化验、检查报告单不符。例如：

3、伪造或串用化验、检查报告单。例如。

4、医保报销资料缺少或不规范。例如。

5、现场询问在院患者病史、既往史等信息与病历记录不符。例如：

6、不能及时完整提供需检资料或信息。例如。

六、其他方面

〃附录〃名词解释：

分解住院。认为的将部分和出院标准的患者连续住院过程分解成两次或多次办理住院；在住院期间让转科治疗的患者再次办理住院手续；治愈出院后，又以前次住院的合并症为由重新办理住院。

挂床住院：办理了住院手续、但患者没有真正住院接受治疗；

一、二级护理医嘱的病人未在病室或其他诊疗区内。

冒名住院：因定点医院未能检出导致他人冒名参保人医疗保险证、ic卡办理住院；医务人员与参保人串通使用医保证、ic卡办理虚假住院

推诿、拒绝病人。违反首诊负责制，推诿或拒收符合入院标准的医保患者入院治疗；将在本院收治能力范围内的病人转往其他医院治疗。任丘市医保中心检查报告

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任丘市医保中心检查报告

第二篇：定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住1

2院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。