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强化医保监管机制促进医疗质量提高

褚晓静王继伟李愉

2012-8-1015:35:27来源:《中国医药导报》2012年第08期

随着我国社会经济的发展,综合经济实力的提升,社会保障体系特别是医疗保险制度不断完善,保障水平大幅度提高。2007年1月厦门市全民医保开始启动,目前参保面已经涵盖了在厦门市工作、生活、学习的各类人群,基本医保实现城乡一体化,拉起了一张有效覆盖全市各个角落的“保障网”。医保定点医院是整个医保制度运行的载体和中间环节,是医、保、患三方矛盾集中、激化的焦点,同时也是这三方矛盾缓冲、化解的场所[1]。医院医保办是医保政策的执行窗口,也是医、保、患之间最好的沟通桥梁,最终目标是使广大人民群众获得健康。作为医院应与时俱进地做好医保管理工作,提升医院医保管理绩效水平,才能赢得医院发展的更大空间。

1加大学习宣传力度,增强执行医保政策的意识

医保工作政策性强,涉及面广,关系到每个参保人员的切身利益,要让参保患者充分享受医保政策的惠利,医保管理人员必须进行广泛宣传和教育,使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规,努力做到让全院上下达成共识。

1.1医院领导的重视和支持是关键

医保工作涉及医院医疗行为的全过程,涉及到诸多部门和环节,需要全院各部门的协调和配合,因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力,推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作,切实把医保工作列入党委的重要议事日程,由医疗副院长负责医保工作的组织领导,定期例会,研究政策,分析形势。作为医保办的管理人员,要经常主动向领导汇报,特别是充分利用院办公会的时机,让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性,做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲,形成人人重视医保,人人参与医保的良好氛围,医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册,发给院领导和机关各部门,便于领导和机关掌握医保政策,确保了医保政策的顺畅执行。

1.2强化医保管理人员的素质和政策水平

医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任,即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构,医保管理工作关系到医改制度的可持续发展,关系到医、患、保三方的和谐构建,医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁,所以医保办工作难度大,要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平,必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定,认真解析,逐条梳理,把握好政策的变化,协助医院领导正确实施医保政策,规范医疗服务行为,做到政策宣传到位,制度落实到位,指导协调到位,结算质量把关到位,善于发现问题,及时沟通及时解决。

除了管理者自身加强对政策的学习外,医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会,全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中,有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通,达到正确实施医保政策的目的。


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