医院医疗事故鉴定申请书

申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，汉族，住址：xx，身份证号：xx。

法定代理人：xx（申请人之父），男，xx年xx月xx日出生，汉族，现住址xx，身份证号：xx。

法定代理人：xx（申请人之母），女，xx年xx月xx日出生，汉族，现住址xx，身份证号：xx。

被申请人：xx第二医院，法定代表人：xx，地址：xx申请事项：

1.对申请人在被申请人处出生时因被申请人违规使用器械造成的头部血肿引起的新生儿缺氧缺血性脑病\头颅血肿\新生肺炎等造成人身损害做出正确的医疗事故鉴定。

2.相关鉴定费用以及医疗费用等由被申请人承担。事实与理由：

xx年xx月x日，产妇xx（申请人之母）入院被申请人处妇产科。入院前曾在被申请人处多次检查均显示一切良好，入院后进行产前检查情况也良好。xx月xx日，产妇xx被推入产房；xx月xx日上午xx分孩子出生（即申请人）。刚出生，在被申请人处评分10分。

xx月xx日上午，申请人之父带申请人去打防疫针，才发现申请人头部有一巨大肿块并带有血丝，全身皮肤褶皱脱水等。后申请人被转入新1生儿科门诊治疗，当时被申请人处诊断结果为头皮血肿、头部蛛网膜下腔出血、x败血症等。

因被申请人在产妇出生时违规使用器械，以及被申请人医务人员操作不当才引起申请人以上的病症，且申请人在被申请人处进行后续治疗过程中，被申请人存在失诊、误诊行为等，导致申请人及申请人父母在人身以及精神方面造成巨大伤害。

综上，为维护申请人的合法权益，特向贵处申请医疗鉴定机构做出正确的认定。此致

敬礼

xx医疗事故鉴定中心

申请人：

法定代理人：

xx年xx月xx日

第二篇：医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书

申请人：张金强，男，生于1981年9月9日，汉族，初中文化，身份证号：420281198109091270，现年33岁，系湖北省大治市保安镇黄海村渡口张弯村9号。

现住安顺市开发区罗家园南马学校边，电话：18690785804

申请事项及理由：

申请人在2014年6月22日下午3点40分左右不慎从4米多高的脚手架上倒下来，当时被送往安顺市人民医院拍片，诊断为：左桡骨远端骨折，6月23日早上，申请人的妻子（陈盛男）和金鼎广告公司负责人曹声杰（电话：15808530860）拿着申请人在安顺市人民医院拍的片子和诊断书到安顺市吴啟超骨科医院给吴啟超院长看，吴啟超院长看完了拍片和诊断书后说：没有问题，这种骨折情况可以包医好，于是当天下午2点过钟我妻子（陈盛男）和曹声杰、广告公司的一名男驾驶员及申请人的父亲（陈传举）等4人把我送往吴啟超骨科医院正式进行治疗，在治疗的过程中，输了七天液，在入院大概一星期左右，吴啟超院长进行了第一次复位手术，在复位手术的当天吴院长也进行x光片的拍射，他说，复位已经复好了，申请人只听吴啟超说但也没有得到拍片的结果及x光片，然后我又接着住在吴啟超

第三篇：医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书怎么写。要准备些什么资料提交。xiexiebang.com提供给你一些参考。

一、医疗事故鉴定申请书

申请人。姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人。单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）。姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附。证据材料____。

二、要提交的材料