某某医院处方点评管理办法与实施细则

为进一步规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规及部门规章，结合医院实际情况，特制订本管理办法与实施细则。

一、处方点评管理办法

（一）加强组织管理

医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量与安全管理委员会领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。并在药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组及工作小组（见附件），为处方点评工作提供专业技术指导。

（二）健全工作制度与职责

每月对医院临床科室的门（急）诊处方、住院医嘱进行点评；定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量与安全管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取干预措施，防止损害发生。

（三）规范处方点评内容

根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。

（四）完善保障措施

将处方点评结果纳入医院医疗质量管理、医师定期考核与绩效考核指标，并与评先树优、职称晋升相挂钩。对于不合格处方要运用通报、批评、培训、经济处罚等措施及时进行干预，情节严重的要通过脱岗培训、暂停处方权、取消评先树优资格、取消职称晋升资格及诫勉谈话等方式加大处罚力度，因不合理用药导致严重后果的，严格按照有关法律法规处理；对于处方点评成绩优秀的个人与科室要进行全院表扬及经济奖励。

二、处方点评实施细则

（一）处方（医嘱）抽取要求

1、医院药事管理与药物治疗学委员会应当会同医务科、门诊部、药剂科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

2、抗菌药物处方（医嘱）实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术和介入诊疗病例进行点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。

（二）具体点评程序

1、由工作小组组长安排人员于每月26日前将要点评的处方与出院病历抽取待评；

2、处方点评专家组办公室抽取3-5名处方点评工作小组成员于每月29日前（具体日期根据实际情况选定）在医务科办公室进行集中点评；

3、点评结果明确、无异议的，处方点评工作小组将点评结果及整改意见向医院药事管理与药物治疗学委员会及医院医疗质量与安全管理委员会汇报，进行全院反馈，并落实有关奖惩政策；对于点评结果有异议的，由处方点评专家组办公室组织专家组成员进行综合分析、讨论，并将最终讨论结果报医院药事管理与药物治疗学委员会审核后进行全院反馈及奖惩。点评结果于次月5日前完成，每月对点评结果进行医院网内反馈，每季度对点评结果进行通报，并落实奖惩办法；

4、遇节假日期间检查时间顺延。

（三）具体点评内容

1、处方书写规范