医院质量与安全管理办法

一、总则

1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。

2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。

3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。

6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。

二、二级医院质量管理架构及责任目标

医院质量管理委员会。是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。

其它相关委员会。依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。

医院质量管理办公室：

为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。

3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。

3.2收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。

3.3汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。

3.4监督、评价职能部门工作效能。

3.5组织全院相关质量和安全培训教育。

职能部门。是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。

科室质量管理小组。各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。

三、质量控制及责任落实3.1质量控制要求

以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。

职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。

3.2常态管理

各职能部门及科室依据《二级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。

3.3年度重点监控项目

各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。

四、管理要求

质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。

强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。

3.按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。