医疗质量持续改进工作方案2017

（2017年）

我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理、院感质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》要求不断完善。

院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。

医院质量管理组织职责。负责制定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。

科室质量管理小组职责。在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责统计重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标；及时报送运行病历、归档病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。

医疗质量教育培训。根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，讲解有关医疗质量的规定。

每季度至少召开1次医疗质量安全管理工作会议，针对全院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

医疗质量控制考核标准体系。医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括三个体系，即医疗质量考核评估标准体系、护理质量考核评估标准体系和院感考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，院感质量考核评估由医院感染管理科执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。

一、质量目标：

1.按照《四川省综合医院评审标准（2012版）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关爱和服务”。

2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断提高病人满意程度。

4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。

5.严格执行医疗技术准入管理，按二级乙等医院标准、开展二级乙等医院医疗技术。

6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历≥90%。

7.质量指标（具体指标见附件）：