新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索[大全5篇]

第一篇：新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索

【摘要】

随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。

【关键词】

慢性病；健康管理；模式

中图分类号r197文献标识码b文章编号1674-6805（2015）8-0154-03

doi：

10.14033/j.cnki.cfmr.2015.08.078

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。

1基本概况

八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积55.6平方公里，下辖9个行政村、338个村民小组，现有居民12733户，常住人口40240名，其中户籍人口33438名。

八桥中心卫生院始建于1952年，1993年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积20亩，核定床位28张，下设1个门诊部，6个村卫生室。在编在岗职工120名，乡村医生8名。截至2013年9月累计建档案34602份，建档率85%。登记高血压患者6860例，糖尿病患者1355例，已纳入慢性病管理高血压患者6174例，糖尿病患者1220例。

2主要做法

2.1全员动员，细化目标责任

2.1.1建立慢性病健康管理责任小组根据区域相邻的原则，动员全院职工参与慢性病健康管理工作，每3～5名工作人员自由组合成1个慢性病健康管理责任小组，每个责任小组由1名医生、1名护士和1～2名其他工作人员组成，负责6～10个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单人员和重叠服务区域或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健康管理责任小组31个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建1个医疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了8个医疗卫生网格化服务团队。

2.1.2明确慢性病健康管理责任小组职责（1）按国家基本公共卫生服务项目规范，负责选定区域内慢性病健康管理任务。对登记管理的高血压、糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每3个月至少面对面随访1次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成65岁以下高血压、糖尿病患者年度健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联社区卫生信息系统；65岁以上高血压、糖尿病患者年度健康体检纳入到老年人健康管理，由院部统一组织健康体检。（2）为在服务过程中发现的未建档的慢性病患者及常住人口建立居民健康档案。（3）按要求发放入户健康教育资料。（4）完成院部统一布置的其他公共卫生服务任务。（5）做好资料统计上报工作。

2.2采取综合措施，提高慢性病登记率

通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。

2.3抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平