医疗缺陷管理制度及防范措施

一、医疗却此案的定义

医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

二、医疗缺陷的内容

重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷1次。

（一）医疗核心制度

1、三级查房制度保证查房次数和查房质量

1患者入院48小时内无主治医师查房记录

2每周主任医师查房少于1次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求

2、首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。1首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录

2如属他科疾病首诊医师未安排患者转诊或收治非本专业患者

3对病情涉及多科的患者首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室

3、会诊制度保证会诊到达时限和会诊质量。

1急会诊在接到通知后10分钟内未到达

2需会诊在接到通知后24小时内未到达

3会诊医师不具备规定的资格

4、死亡病例绕论制度应在患者死亡1周内讨论由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持并记录于病历中。

1死亡病例未讨论

2绕论时间超过规定期限

3病历中缺讨论记录

5、疑难危重病例讨论制度疑难危及患者横名的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持按规定时限进行讨论并记录于病历中。17日内未进行科内会诊或科间会诊

2病历中缺会诊讨论记录

6、值班制度、交接班制度医师要验收工作岗位有事外出要告知值班热暖去向科室要建立医师交接班记录本每班有记录危重患者要书面及床头双交接班。1危重患者未进行书面交接班

2未坚守工作岗位出现脱岗

3有事外出未告知值班人员气象包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士

4交接班催在漏交货漏接情况

7、医嘱制度所有针对病人的处理必须有医嘱检查结果及时归入病历。1有医嘱而无检查报告单

2有检查报告单而无医嘱

（二）围手术期管理制度

1、术前讨论制度所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的手术包括一级手术、二级手术、二进宫手术应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容新开展的手术病情复杂、高风险的危重病人手术重要脏器切除截肢同一种病二次手术等腰填写《大手术审批报告单》。1手术未进行术前讨论

2病历中缺术前讨论记录

3上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处

4预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求

2、知情同意制度患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字医患双反应各有1人参加新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1非规定人员与患方进行术前谈话及签字

2未履行告知义务在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式

3、术中及术后管理之父1手术标本未进行常规兵力检查互考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速兵力检查

2术后微机室随访术后24小时内无手术记录

3术后三天内未每天记病程录

三、病历质量管理

1、病历中存在下列情况之一属乙级病历记治疗各级医生缺陷1次1首页伊利爱哦信息未填写

2传染病漏报

3缺首次病程激励或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划

4危重病例缺副主任医师或以上职场人员查房记录

5新开看的手术、一级手术缺由科主任或授权的主副主任医师签名确认

6有明显涂改、在病历中临摹他人或代替他人签名