医疗保险管理办公室工作制度

1、医疗保险办公室由业务院长直接领导，建立健全医院各类保险管理的各项规章制度。

2、认真贯彻落实青岛市基本医疗保险、工伤、生育、新农合保险的各项政策规定，指导各科室做好保险的管理工作，确保保险管理工作规范有序运行。

3、负责全院医保指标的测算、分配，并实施有效监控。

4、对各科室保险管理工作运行情况进行检查考核，发现问题记录在案，并要求科室限期整改。

5、监督检查“三个目录”的执行情况，并按上级保险部门规定进行医保费用明细及医保病历的监督审核工作。

6、严格控制医疗费用支出，按月对参保患者住院均次费用、自费金额占住院总费用比例、人均住院天数等指标进行分析，针对存在问题，制定控制费用具体措施。

7、简化工作流程，实行政务公开，对参保人提供优质高效的服务。

8、做好医保政策的宣传和对医护人员的培训。

第二篇：医疗保险办公室制度入院管理制度

1、严格掌握入院标准，不得随意收治，本院参保人员因病需住院

者须经院领导批准后，方可办理有关住院手续。

2、参保人员入院时需持：入院诊断证明；单位介绍信；本人医疗

保险证；医保卡（市医保）到收费处登记。

3、收费处应准确、完整输入住院病人个人资料，办理入院手续后

将参保人员单位介绍信，医疗保险证交与所在科室护理部妥善保管。

4、参保人员住院需按规定缴纳起伏标准：省参医保1000元；市、

区医保缴纳起伏标准550元，城镇居民350元；并按病情缴纳住院押金，危重病可酌情增加，出院时多退少补。

住院管理制度

1、办公护士将患者接诊后，向患者介绍相关的医疗保险政策。

2、为参保人员提供基本医疗服务范围的床位，如因床位紧张等原

因使用超标准床位，应征得患者同意方可使用。

3、严格执行国家、省、市关于诊疗项目及药品的有关规定。按基

本医疗保险《诊疗项目》、《药品目录》和《医疗服务设施标准》执行。

4、对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支

付标准的费用，需由参保人员承担费用，应征得参保人员或其家属同意，由参保人员签字认可。

5、严禁冒名、挂名住院，住院患者不得随意回家休息，住床率需

达90﹪以上，医保中心将实施24小时抽查，对夜间不在病房的患者一律按挂名处理，并不予正常结算。

6、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同），有若干选择

时，在质量标准相同（如符合gmp）的情况下，应选择疗效好，价格低的品种。

7、血液制品、蛋白类制品、外购药品、骨科手术内置材料，应参

照基本医疗保险的管理办法需经医保局审批，方能纳入统筹支付范围，否则发生的费用不予结算。

8、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人

工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，超出部分全部由个人自负。

9、降低参保人员的自付比例，将参保人员的自付率控制在30﹪内

（包括起伏标准），药品费用不得超过总费用的50﹪，自费药品不得超过药品总费用的10﹪，大型检查阳性率需达到50﹪以上。

10、严格控制住院费用，凡违规造成的经济损失，由科室及相关人

员承担相应的责任，并按医院相关规定处罚。

出院管理制度

1、及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院

时间所增加的医疗费用医报不予支付；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。

2、参保人员出院时由财务部门会同医疗保险办公室及时结算个人

应付费用。

3、享受公务员补助的参保人员住院的医疗费用，出院结算时结清

统筹基金支付和公务员医疗补助部分。

4、参保人员出院时原则上不给予带药，若病情需要，出院带药不

得超过三天药量，不得带与住院疾病无关的药品。

5、参保人员出院后及时办理出院手续，结清个人负担费用，领医