优质服务区入户调查问卷

先进市计划生育入户调查培训问卷（参考样本）

1、你叫什么名字。你家里几口人。都是谁。你丈夫叫什么名字。你们是什么时间结婚的。都是初婚吗。你们一共生了几个孩子。大的是男的还是女（的。是属啥的。小的呢。

2、你结扎（放环）了吗。是哪一年落实的。

对照镇、村卡、册、户内生殖（生育）保健服务证等相关证件，检查回答是否一致。

3、你今年参加过查环（孕）吗。参加了几次。参加环检后给你发过钱或给过东西吗。（流出对象根据流出时间说明寄证，凡是寄证的都要发补助）

4、你今年在生孩子前后，镇服务所大夫到你家里来过吗。来了几回。来都做了些啥。

来过，来了

四、五次。来看（问）大人和孩子都好着吗。

5、你在生孩子前服务所大夫给你发过叶酸片吗。你吃了吗。发过，吃了。

6、你在放环（结扎）后，服务所大夫到你家里来过吗。来了几回。来都做了些啥。

来过，来了

四、五次。来看（问）手术后身体恢复状况。

7、包你村的镇计生专干叫啥。到你家里问过你家里的计划生育情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。

叫xxx，来过，一月或十几天就来一次。

8、你村的计生专干叫啥。到你家里问过计划生育情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。

叫xxx，来过，宣传过，一月或十几天就来一次。

9、管你这一片的小组长叫啥。到你家里问过你家里的情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。

叫xxx，来过，宣传过，一月或十几天就来一次。

10、镇上今年组织大夫给你查过病吗。查过，在村上（镇上、庄里）

11、你家里有人外出打工吗。都是谁。什么时候外出的。现在在什么地方。外出时办过《流动人口婚育证明》吗。在什么地方办的。

有，办过，在镇上办的。（没有）

12、你知道生育政策吗。农村生育一个男孩后一般还允许生育吗。知道；一般不允许

13、生育一个孩子和二个孩子后应采取什么节育措施。放环或结扎。

14、你知道男、女各到什么年龄才可以结婚，什么年龄结婚算晚婚。男22周岁，女20周岁才可以结婚；男25周岁、女23周岁以上初婚（结婚）就算晚婚

15、你知道农村的两女结扎户和独生子女领证户夫妇可享受到那些优惠政策。

办理养老储蓄，当年二女结扎户奖励3000元、子女上学学校免费提供教课书，升学加分，独生子女父母奖励费、免费合作医疗等

16、你知道国家对农村没有违反政策60周岁以上两女户和独生子女户有什么奖励政策。

知道，每人每年发600元的养老金，直至亡故

17、您知道采用哪些方法可以避孕。放环，结扎，皮埋，使用药具例如避孕套等

18、您知道近亲能结婚吗。为什么。不能，出生的孩子不聪明。

19、你缴过超生征费吗。缴了多少。有征费通知书及征收票据吗。缴过，缴了xxx元，有通知书和票据。（要查看通知书及征收票据）20、（你是今年做了结扎的，给你今年发过3000元吗。）你孩子上几年级。免课本费了吗。你两口子今年缴过合作医疗储蓄金吗。你还享受了些什么优惠。

21、今年给你发过独生子女奖励费吗。发了多钱。给你发过养老储蓄存单吗。是多钱。你孩子上几年级。免课本费了吗。你两口子今年缴过合作医疗储蓄金吗。你还享受了些什么优惠。

注：重点对象问1-18条；一般对象问

1、2条和10-18条；征费对象问

1、2条和10-19条；领证户问

1、

2、3，10-18和21条；二女结扎户问

1、2，10-18和22条。

第二篇：扶贫入户调查问卷问卷编码：

尊敬的

朋友：

您好。感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷