院长业务查房制度

进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的服务理念，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，根据医院实际情况，制定本制度。

一、查房目的

规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。

参加人员。院长或业务院长，医务科、护理部、质量科、院感科、药剂科负责人，临床科室主任或病区（专业组）负责人。

二、查房时间

每月每个病区检查一次，每月前三周，第一周1号楼，第二周3号楼，第三周2号楼和门诊，也可随机抽查，定为每周四下午，遇特殊情况顺延。

三、检查方法及内容

每次查房实行明察暗访，深入病房，了解病人的实际救治情况。每个病区进入病房检查一到两例住院病人的医疗质量，然后进行针对性提问，所查病例由医务科临时随机抽查，不易过早与临床科室商定。

具体检查内容如下：

1、病历书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。

2、三级医师诊查质量（以病例分析和病历的病程记录以及上级医师对病例的知晓程度为依据）。

3、护理质量（以护理表格和病历医嘱单为依据）。

4、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录以及检查结果为依据）。

5、手术质量（以手术记录和病历术后病程记录为依据）。

6、院内感染控制情况（以病历有关记录为依据）。

7、有无差错事故（是否存在漏报或无故不登记，以差错登记本为依据，）。

8、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。

9、医技科室技术服务质量（听取临床科室的意见）。

10、病人是否满意（现场征询病人意见）。

11、重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况。

12、医疗核心制度的执行情况。

13、知情告知情况（医患沟通是否到位）

14、人员在岗（科主任及被抽查病例的主管医师）及院内各项制度落实情况。

15、新技术、新项目的开展情况。

16、主要医疗仪器设备、急救药品应用及管理情况。

17、上级医师及科主任对病区病人知晓程度。

四、科室汇报

科主任、护士长汇报本周期科室情况，应简明扼要、内容清楚，汇报内容如下：

1、本周期内医疗指标完成情况。

2、本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。

3、当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。

4、对有关科室及医院质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

五、质量评价

1、质量综合评价是业务查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。在每次业务查房的最后结论中，要提出科室和部门的质量改进内容。

2、业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，要认真做好业务查房记录并存档。