人社部：医保支付标准五项原则

2015-07-13医药精英俱乐部80280735人力资源和社会保障部社会保障研究所，董朝晖

医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格，但是在全民医保制度已初步建立的情况下，来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格，因此医保支付标准事实上会产生政府价格干预的效果。在我国基本医疗保险已成为一项法定保险，医保经办机构也由政府举办，因此无论是广大群众还是药企、医院等利益相关方都会把医保支付标准看做一项新的药品价格干预政策。正因为如此，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性，以及医药市场的平稳运行。

医保支付标准制定过程中，一方面应吸取以前价格管制政策的经验和教训，另一方面应充分认识当前的政策环境，在整合现有相关政策的基础上推进改革，而避免形成叠床架屋的多头管制。

1.医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进

集中招标采购和加成管制政策下，公立医院没有积极性也没有权利参与市场交易，市场机制不再起作用。在这种情况下制定医保支付标准必然处于“盲人摸象”的状态，难以做得比政府定价和招标采购更好，因此这三项政策的改革应该同步推进。如浙江等地正在探索的，当前的中标价可以作为医保支付标准的依据，但今后将鼓励医院直接采购，并由医院保留采购价与医保支付标准之间的差价，放松加成管制。医保部门将持续跟踪医院的采购价，每隔一段时间依据医院采购价调整医保支付标准。

2.调动各主体积极参与市场活动，形成市场信息，为制定医保支付标准提供基础

《推进药品价格改革意见》提出的改革目标是让市场竞争成为形成药品价格的主要方式，这必然要求医保支付价基于市场竞争来制定。只有调动医院、药企、个人等市场主体积极参与市场活动，才可能形成市场竞争，才可能为制定支付标准提供市场信息。医保支付标准既不应该“捆住”批发市场的价格，也不应该“捆住”零售市场的价格。应允许医院从购销差价获利，只有这样才能调动医院的积极性;同时，也允许患者在同类药品中做出选择，可以选择价格较高的品牌药，但要自付超过医保支付标准以上的费用，也可以选择价格在医保支付标准以下的普药。根据市场的价格和供求关系，有望制定出符合市场规律的医保支付标准。

3.对于缺乏竞争品的创新药，可基于价值评估结果和谈判机制，形成医保支付标准

由于缺乏竞争品，创新药品无法形成竞争性的市场价格。在缺乏市场信息的情况下，只能退而求其次，根据药品带来的健康产出的价值来制定医保支付标准。目前，药物经济学评价技术已经有了一定的发展，可以作为药品价值评估的重要工具。为了控制医保基金的风险，并减轻患者负担，医保部门在价值评估的基础上还可以与药企进行谈判，以纳入医保支付、扩大使用量为条件，要求企业适当降低药品价格。

4.收集和披露药品价格信息，为市场竞争提供支持

在医保支付标准政策下，收集和披露信息成为政府引导市场竞争的重要职能。政府不仅可以从公立医疗机构收集价格信息，还可以从药品交易平台、大型药品批发市场等收集信息，这些信息一方面可以成为制定医保支付标准的依据，另一方面政府应主动披露这些信息，成为各市场主体议价的参照，而市场主体议价的结果又会成为制定医保支付标准的依据。在信息比较完备的情况下，无论是市场竞争还是医保支付标准的制定都会更加科学、理性、透明，形成良性的市场环境。

5.加强对医生处方的监管，完善保障方式，防范个人负担过重